經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術（TIPS）通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質(zhì)內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的方式，從結構上顯著降低門靜脈阻力。

　　經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）已經(jīng)在隨機對照試驗中顯示出以下效果：

　　二次預防靜脈曲張出血

　　控制肝硬化患者的難治性腹水

　　此外，回顧性病例系列的結果表明，TIPS有助于以下情況：

　　內(nèi)鏡治療難治性急性靜脈曲張出血

　　門靜脈高壓引起的胃病

　　胃靜脈曲張出血

　　難治性肝性胸水

　　肝腎綜合征

　　Budd-Chiari綜合征

　　靜脈閉塞性疾病

　　肝肺綜合征

　　現(xiàn)在，我們一起來討論肝硬化伴食管靜脈曲張出血患者行TIPS的適應證和禁忌證。

　　肝硬化可引起門靜脈高壓、出血

　　肝硬化改變肝臟結構。再生結節(jié)的發(fā)展和這些結節(jié)之間結締組織的沉積增加門靜脈血流阻力，從而導致門靜脈高壓。食管靜脈曲張出血是門靜脈高壓并發(fā)癥，是肝硬化患者的主要死亡原因。血管活性藥物、預防性抗生素和內(nèi)鏡帶結扎聯(lián)合治療是急性出血患者的標準護理。然而，在這些患者中仍有約10%至15%的患者治療失敗。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術（TIPS）通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質(zhì)內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的方式，從結構上顯著降低門靜脈阻力。

　　預先評估

　　考慮行TIPS的患者應在手術前進行醫(yī)學評估。檢查應包括以下內(nèi)容：

　　常規(guī)血液檢查，包括血型和篩選（間接Coombs試驗）、全血細胞計數(shù)、基本代謝、肝功能測試、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間

　　多普勒超聲檢查肝臟

　　超聲心動圖評估肺動脈壓和右側(cè)心臟功能

　　肝靜脈壓力梯度反映了門靜脈高壓的程度。肝靜脈壓梯度通常為1至5mmHg。大于5mmHg的梯度提示門靜脈高壓，當梯度大于12mmHg時，食管靜脈曲張可能開始出血。TIPS的目標是將梯度減小到低于12mmHg，或至少減少50%。

　　心臟衰竭是禁忌證

　　行TIPS后，分流會增加靜脈回流到心臟的血量，可能出現(xiàn)肺動脈高壓。此外，行分流術的患者的全身血管阻力降低。這進一步惡化了肝硬化患者已經(jīng)存在的高動力循環(huán)狀態(tài)。隨著這些變化，心輸出量增加。當超過心臟處理這種“體積超負荷”的能力時，肺靜脈壓力升高，缺氧和肺血管收縮增加；可能會發(fā)生肺水腫。

　　因此，充血性心力衰竭、嚴重的三尖瓣反流和嚴重肺動脈高壓（平均肺壓>45mmHg）被認為是TIPS的絕對禁忌證。這也是在行TIPS之前推薦使用超聲心動圖來評估肺動脈壓力以及心臟右側(cè)大小和功能的原因。

　　食管靜脈曲張破裂出血何時行TIPS

　　內(nèi)鏡治療難治性急性出血

　　TIPS仍然是控制醫(yī)療和內(nèi)鏡治療難治性急性靜脈曲張出血的唯一選擇，成功率為90%至100%。行TIPS的緊迫性是早期死亡率的獨立預測因素。

　　食管靜脈曲張出血

　　一旦發(fā)生靜脈曲張出血，再出血的風險高于50%，再出血與高死亡率相關。如果非選擇性β-受體阻滯劑和上部內(nèi)窺鏡檢查和結扎無法預防再出血，應考慮TIPS，許多研究顯示TIPS優(yōu)于藥物治療和內(nèi)鏡治療。

　　行TIPS手術后，約15%至25%的患者會發(fā)生肝性腦病。危險因素包括年老、腎功能不全、肝性腦病史。肝性腦病可使用乳果糖或利福昔明或兩者聯(lián)合管理。應避免組胺藥和苯二氮卓類藥物。在罕見的情況下（5%），當藥物治療難以治療肝性腦病時，應考慮肝移植。

　　首次靜脈曲張出血后早期使用TIPS

　　2010年一項隨機對照試驗納入了863例接受標準治療和內(nèi)鏡治療的肝硬化（Child-PughB級或C級）伴急性靜脈曲張出血的患者，隨機接受入院后72小時內(nèi)TIPS或長期保守非選擇性β-受體阻滯劑和內(nèi)鏡帶結扎治療。保守治療組的1年無再出血的概率為50%，而早期TIPS組為97%（P<0.001）。保守治療組1年的生存率為61%，早期TIPS組為86%（P<0.001）。

　　作者得出結論，因急性靜脈曲張出血住院的肝硬化Child-Pugh評分為7至13歲的患者早期行TIPS與治療失敗率和死亡率明顯降低有關。