肝臟占位性病變是一大類有共同病變特點(diǎn)的疾病，分類有多種方式：根據(jù)病變的影像學(xué)特點(diǎn)，可以劃分為實(shí)性占位和囊性占位；根據(jù)病變的組織學(xué)特點(diǎn)，可以劃分為腫瘤性，腫瘤樣，感染性等；根據(jù)占位是否具有侵襲性，可以分為良性和惡性；而根據(jù)病灶的數(shù)量，可以分為單發(fā)占位和多發(fā)占位。

　　由于影像學(xué)和病理學(xué)檢查是肝臟占位性病變的重要診斷手段，因此在對其進(jìn)行診斷時，臨床上習(xí)慣首先根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)區(qū)分實(shí)性、囊性病變，然后根據(jù)組織學(xué)來源區(qū)分病理類型，繼而再根據(jù)侵襲性的有無在腫瘤性病變中劃分良、惡性。因為同一病因?qū)е碌母闻K占位可能同時呈現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的狀態(tài)，故而較少根據(jù)病灶數(shù)量進(jìn)行劃分。

　　一、實(shí)性肝臟占位

　　肝臟實(shí)性占位在影像學(xué)上表現(xiàn)為實(shí)體腫塊，可單發(fā)、可多發(fā)，以孤立腫塊多見。腫瘤、反應(yīng)性增生、感染等病因均可導(dǎo)致實(shí)性占位。

　?。ㄒ唬┠[瘤性實(shí)性占位

　　腫瘤性實(shí)性占位是肝臟最常見的占位性病變，常見的良性病變?yōu)楦窝芰龊透蜗倭?，惡性病變則包括了肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌等。

　　1．肝血管瘤

　　也稱為肝海綿狀血管瘤，是一種先天發(fā)育畸形。該病好發(fā)于30～50歲的女性，常常無癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。大于4cm的肝血管瘤可以引起臨床癥狀，主要為右上腹不適感。如腫塊長大壓迫臨近器官，則會出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。既往認(rèn)為肝血管破裂會導(dǎo)致不可控制的大出血，近年認(rèn)為瘤體堅韌，罕有自發(fā)破裂。

　　2．肝腺瘤

　　是一種發(fā)生在非硬化的肝臟中的良性上皮性腫瘤。30歲以上的患者中多見，更常見于圍絕經(jīng)期的女性。大部分患者都有2年以上口服避孕藥的用藥史。一項綜合了4個研究的Meta分析顯示，疼痛是肝腺瘤患者最常出現(xiàn)的臨床癥狀，其次為肝區(qū)查體捫及腫塊，偶有腫塊破裂出血導(dǎo)致暈厥。僅有20%左右的患者未表現(xiàn)出臨床癥狀。根據(jù)不同的研究結(jié)果顯示，有臨床癥狀的腺瘤的出血風(fēng)險從25%～64%不等。腹部疼痛、長期口服避孕藥、包塊位于包膜下、腫塊大于35mm都是導(dǎo)致腺瘤出血風(fēng)險增加的危險因素。少部分肝腺瘤可轉(zhuǎn)化為惡性的肝細(xì)胞癌，應(yīng)定期監(jiān)測影像學(xué)變化及腫瘤標(biāo)志物水平。

　　3．肝細(xì)胞癌

　　肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）的發(fā)病率和病死率在各類惡性腫瘤中均排在前列。其發(fā)生多有慢性肝病基礎(chǔ)，尤其在慢性乙型肝炎或丙型肝炎患者中易發(fā)。除嗜肝病毒感染之外，可能的影響因素還包括：年齡、性別、地域、種族、環(huán)境因素、煙酒嗜好、藥物、飲食等等。其他導(dǎo)致肝臟損傷的疾病也可能成為HCC發(fā)生的危險因素，例如膽道疾病、非酒精性脂肪肝、糖尿病、鐵過載、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、急性間歇卟啉病等。近期研究發(fā)現(xiàn)表皮生長因子多態(tài)性和受體表達(dá)情況也與HCC的發(fā)生有關(guān)。

　　HCC在發(fā)生過程中通常是無癥狀的，部分患者可出現(xiàn)輕到重度的上腹痛，體質(zhì)量下降，早飽等癥，查體除了常見的慢性肝病的體征，可在肝區(qū)捫及包塊，偶有肝大及肝區(qū)血管雜音。如原有代償性肝病出現(xiàn)失代償癥狀，如腹水、肝性腦病、黃疸、消化道出血等，應(yīng)考慮是否發(fā)生了肝細(xì)胞癌，并侵犯了門靜脈。其他少見表現(xiàn)還包括梗阻性黃疸、膽道出血、腹瀉、腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的骨痛和呼吸困難、腹腔內(nèi)出血、發(fā)熱、副癌綜合征等。HCC的實(shí)驗室檢查結(jié)果多是非特異的，低血小板、貧血、低蛋白血癥、高膽紅素、肝臟酶學(xué)異常、低凝血酶原、電解質(zhì)紊亂等均可出現(xiàn)。

　　血清腫瘤標(biāo)志物的升高對HCC有重要的篩查和診斷價值。甲胎蛋白（AFP）是最常用的篩查指標(biāo)，大部分HCC患者血清AFP均會升高。動態(tài)監(jiān)測AFP有更重要的意義，明顯升高或逐漸升高的AFP提示HCC發(fā)生可能。但是AFP在妊娠期或發(fā)生性腺來源的腫瘤時同樣會升高，需要注意鑒別。同時，AFP的水平與臨床癥狀、腫塊的大小及預(yù)后之間并無相關(guān)性。甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3在低AFP的患者中有診斷和預(yù)測預(yù)后的價值。異常凝血酶原PIVKA-II是近年來研究較多的HCC的篩查與診斷指標(biāo)，有極佳的應(yīng)用前景，對AFP有補(bǔ)充作用，兩個指標(biāo)聯(lián)合可以提高診斷HCC的敏感性和特異性。

　　4．肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌

　　此類腫瘤是膽道上皮來源的惡性腫瘤，僅有約10%左右的膽管細(xì)胞癌會引起肝臟的占位性病變。原發(fā)性硬化性膽管炎，膽道囊性擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管結(jié)石以及慢性肝病均是該病的危險因素，同時毒物暴露、遺傳因素、代謝性疾病、人類免疫缺陷病毒和幽門螺桿菌感染等也與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)生相關(guān)。

　　不同于肝外膽管細(xì)胞癌表現(xiàn)出膽道梗阻癥狀，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌多缺乏黃疸表現(xiàn)。常見表現(xiàn)為上腹部脹痛、體質(zhì)量下降，實(shí)驗室檢查提示肝功能異常，以堿性磷酸酶升高為主。部分患者可無癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。由于膽管上皮細(xì)胞屬于腺上皮細(xì)胞，少部分患者可出現(xiàn)副癌綜合征，表現(xiàn)出多形性皮損，出現(xiàn)黑棘皮病、Sweet綜合征、多形性紅斑等。

　　5．肝轉(zhuǎn)移癌

　　肝轉(zhuǎn)移癌是西方國家最常見的惡性肝臟占位性病變，是身體其他部分的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟所致的繼發(fā)性病變。占位常為多發(fā)，除了出現(xiàn)與原發(fā)性肝癌相類似的癥狀之外，還有原發(fā)灶的癥狀。最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛，可因激惹臨近腹膜而導(dǎo)致腹部查體出現(xiàn)柔韌感。肝功能檢查結(jié)果為非特異性的指標(biāo)異常。

　?。ǘ┠[瘤樣實(shí)性占位

　　此類占位為肝細(xì)胞異常增生或不規(guī)則再生導(dǎo)致，是一類良性病變。常見類型包括肝局灶性結(jié)節(jié)性增生，自發(fā)性非硬化性門靜脈高壓（又稱結(jié)節(jié)性再生性增生）和再生性結(jié)節(jié)。

　　1．肝局灶性結(jié)節(jié)性增生

　　作為肝臟的良性占位，局灶性結(jié)節(jié)性增生被認(rèn)為是針對異常動脈的增生反應(yīng)。該占位在30～40歲的女性中多見，但是目前尚未發(fā)現(xiàn)其與口服避孕藥存在聯(lián)系。多數(shù)患者在體檢或因其他原因進(jìn)行肝臟手術(shù)時偶爾發(fā)現(xiàn)，常無臨床癥狀，偶有上腹部不適感。占位較大時查體可觸及肝臟包塊，但肝功能與甲胎蛋白多正常。極少出現(xiàn)出血、壞死、梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　2．自發(fā)性非硬化性門靜脈高壓

　　此類占位性病變目前尚無統(tǒng)一命名，又可稱為結(jié)節(jié)性再生性增生、肝門靜脈硬化、特發(fā)性門靜脈高壓等，以存在門靜脈高壓癥狀，而無肝硬化的組織學(xué)改變?yōu)樘卣鳎≡羁杀憩F(xiàn)出實(shí)性占位的影像學(xué)改變。其發(fā)生多與系統(tǒng)性的自身免疫性疾病相關(guān)，血吸蟲感染同樣可引起，在老年人中多見。臨床表現(xiàn)主要為食管胃底靜脈曲張破裂出血，少見腹水和肝性腦病，查體可見脾大，實(shí)驗室檢查提示三系減少，而肝功能多為正常。

　　3．再生性結(jié)節(jié)

　　肝硬化患者中最常出現(xiàn)的實(shí)性占位，由針對損傷進(jìn)行修復(fù)的再生性的肝組織構(gòu)成。主要病因為可引起肝硬化的慢性肝病，如慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、血色素沉著病、非酒精性脂肪肝病以及其他免疫性、藥物性及遺傳代謝性肝病。此外，肉芽腫性肝病、肝小靜脈閉塞等少見病因也可引起。

　　臨床表現(xiàn)以肝硬化相關(guān)癥狀為主，包括厭食、消瘦、疲乏等非特異性癥狀和黃疸、瘙癢、腹脹等肝功能不全癥狀，查體可有蜘蛛痣、腹水、脾大、撲翼樣振顫等體征；實(shí)驗室檢查提示血小板減少、肝功能異常、電解質(zhì)紊亂、凝血酶原時間延長。利用纖維指數(shù)評分（FIB-4)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板指數(shù)（APRI）等血清學(xué)指標(biāo)模型以及FibroScan等瞬時彈性成像技術(shù)有助于診斷。肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌常難以鑒別，結(jié)合超聲造影、特異性對比劑磁共振成像等有助于判斷。

　　（三）感染性實(shí)性占位

　　感染導(dǎo)致的炎性細(xì)胞浸潤和纖維蛋白沉積可形成包裹性病變，呈現(xiàn)占位樣改變，易與其他占位混淆。常見的肝臟感染性占位包括肝臟炎性假瘤和肝結(jié)核。

　　1．肝臟炎性假瘤

　　作為一種良性占位，炎性假瘤較少出現(xiàn)在肝臟。而兒童因免疫力不完善，相對容易出現(xiàn)。病變多為單發(fā)病灶，局限在一個肝段或者肝葉內(nèi)；少數(shù)可為多發(fā)病灶。組織學(xué)提示纖維基質(zhì)和漿細(xì)胞的浸潤。

　　炎性假瘤的臨床癥狀輕，但病程持續(xù)較長?；颊叨嘁圆幻髟虻拈g歇性發(fā)熱就診，可有上腹部疼痛、消瘦，伴疲勞、不適、惡心、嘔吐等，約10%的患者有黃疸。假瘤可能并發(fā)破潰出血或引起膽道梗阻。如假瘤位置表淺，患者查體時可觸及質(zhì)韌、光滑的腫塊。輔助檢查提示炎癥活動，常見白細(xì)胞升高，血沉和C反應(yīng)蛋白增加，而肝功能和甲胎蛋白不受影響。

　　2．肝結(jié)核

　　肝臟為肺外結(jié)核常見受累器官，可表現(xiàn)為多種類型：包括粟粒型肝結(jié)核，結(jié)核瘤，結(jié)核性肝膿腫，結(jié)核性膽管炎，肝漿膜性結(jié)核。其中粟粒型最常見，受累肝組織常呈現(xiàn)彌散的肉芽腫病變，呈現(xiàn)粟粒樣，需與肝轉(zhuǎn)移癌相鑒別。各類型肝結(jié)核的臨床癥狀類似，主要為發(fā)熱、乏力，彌散性的上腹部疼痛、惡心、嘔吐及腹瀉。體征主要為肝腫大，有觸痛、捫及結(jié)節(jié)，10%～15%患者可出現(xiàn)輕度黃疸和腹水。實(shí)驗室檢查提示血象異常，血沉加快，肝功能異常。利用穿刺活組織檢查獲取組織檢測病原為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ㄋ模┢渌麑?shí)性占位

　　其他少見的實(shí)性占位還包括肝脂肪瘤、肝內(nèi)血管平滑肌脂肪瘤、脂肪肉瘤、肝區(qū)手術(shù)后網(wǎng)膜填充形成的假脂瘤等，腔靜脈旁脂肪也可呈現(xiàn)類似占位的征象。脂肪性病變在影像學(xué)上可呈現(xiàn)特異性征象，通過影像學(xué)檢查能有效鑒別。

　　二、囊性肝臟占位

　　肝臟的囊性占位為中空或內(nèi)含液體的占位，病變內(nèi)可有分隔。囊性占位同樣涵蓋了一大類各種病因?qū)е碌牟∽儯凑战M織學(xué)來源被劃分為如下幾類。

　　先天性發(fā)育異常

　　單純性肝囊腫是最常見的因先天發(fā)育異常導(dǎo)致的囊性改變，為良性病變。病灶為單發(fā)，多在右葉，內(nèi)含清亮囊液，與肝內(nèi)膽道系統(tǒng)無交通。由于病變極少長大，極少引發(fā)臨床癥狀，大部分患者在體檢中被發(fā)現(xiàn)，甚至可能在尸檢中才被發(fā)現(xiàn)，研究報道的尸檢中發(fā)現(xiàn)單純性肝囊腫的概率約為1%。出現(xiàn)臨床癥狀的患者多為女性，且為大囊腫，臨床表現(xiàn)為腹部不適、疼痛、惡心，亦可出現(xiàn)自發(fā)出血、蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染等并發(fā)癥。另一先天發(fā)育異常為多囊性肝病，囊壁來源于膽管上皮細(xì)胞，同屬良性病變，該病在多囊性腎病患者中易發(fā)。此外，還有腸囊腫，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，錯構(gòu)瘤等。腸囊腫由里至外依次由假復(fù)層柱狀上皮細(xì)胞、皮下結(jié)締組織、平滑肌、纖維囊構(gòu)成，左葉多見，男性多見，暫未見惡性轉(zhuǎn)變的報道。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張在嬰幼兒中多見，80%患病嬰兒有結(jié)合性高膽紅素血癥，難以生存。腹痛、黃疸和腹部腫塊為常見三聯(lián)征。錯構(gòu)瘤也是少見的良性腫瘤，可為囊性、囊實(shí)性和實(shí)性。其中囊性錯構(gòu)瘤多見，多由間葉組織構(gòu)成。

　　腫瘤性囊性占位

　　此類病變中的良性占位包括囊狀海綿狀血管瘤和囊腺瘤。前者是海綿狀血管瘤的一種特殊表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)與海綿狀血管瘤類似。后者也稱為肝非侵襲性黏液性囊性腫瘤，現(xiàn)有研究僅為少數(shù)個案報道，多見于女性，鮮有臨床癥狀，有癥狀人群中的常見表現(xiàn)為腹部不適、厭食、上腹部腫塊感，主要依靠影像學(xué)表現(xiàn)和病理結(jié)果進(jìn)行診斷，15%的囊腺瘤可能出現(xiàn)惡變，因此一旦發(fā)現(xiàn)囊腺瘤應(yīng)盡量手術(shù)剝離腫塊。囊腺瘤惡變后稱為囊腺癌，又稱肝黏液性囊性腫瘤伴侵襲性癌，僅僅依靠臨床表現(xiàn)診斷"囊腺瘤"是否轉(zhuǎn)變?yōu)?quot;囊腺癌"存在困難，即使結(jié)合影像學(xué)和組織學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷仍有一定難度。懷疑囊腺癌發(fā)生后不推薦進(jìn)行腫塊剝離，因"瘤"惡變?yōu)?quot;癌"后易復(fù)發(fā)，需立即進(jìn)行手術(shù)切除。

　　其他腫瘤性囊性占位多為惡性病變，如囊性肝轉(zhuǎn)移癌，由轉(zhuǎn)移瘤體中心壞死或黏液型腺癌轉(zhuǎn)移所致，常伴原發(fā)腫瘤癥狀；囊性原發(fā)性肝癌，由于腫塊巨大或生長過快導(dǎo)致缺血壞死所致，是肝細(xì)胞癌的特殊表現(xiàn)形式；以及易發(fā)于兒童的高度惡性的未分化胚胎性肉瘤和極少有報道的肝原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌。這些病變預(yù)后均差。

　　感染性囊性占位

　　引起肝臟囊性占位的病原體主要為細(xì)菌和寄生蟲。細(xì)菌性肝膿腫多繼發(fā)于腹膜炎導(dǎo)致的腸道菌群移位或血源性感染的播散。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和腹痛，可伴非特異性全身癥狀及消化道癥狀；查體可有肝大，觸痛；實(shí)驗室檢查有血象升高和肝功能異常。肝膿腫可發(fā)生破裂出血，危及生命。膿腫直徑大于6cm，有肝硬化基礎(chǔ)都是膿腫破裂的危險因素。

　　未分類的囊性占位

　　此類囊性占位不便于根據(jù)組織學(xué)來源進(jìn)行劃分，病因涵蓋外傷，醫(yī)療操作或自身病變。如外傷后引起的肝血腫，出現(xiàn)中央?yún)^(qū)小液化后呈現(xiàn)囊性占位樣改變；肝膽術(shù)后，膽汁滲漏或滲血聚集于肝臟內(nèi)，繼而炎性纖維結(jié)締組織增生將其包裹形成假性肝囊腫；另有少見的以肝竇囊狀擴(kuò)張為表現(xiàn)的肝紫癜癥等也可呈現(xiàn)囊性占位改變。這類病變多為良性，仔細(xì)搜集病史有助于對其進(jìn)行診斷。

　　三、總結(jié)

　　肝臟占位性病變涉及多種病因，若占位為腫瘤性病變，良性少見。肝細(xì)胞癌是肝臟惡性占位中最常見的病因。肝占位性病變本身常無癥狀，出現(xiàn)癥狀時多為非特異性，或因壓迫臨近器官導(dǎo)致；部分占位性病變可因出現(xiàn)并發(fā)癥而表現(xiàn)出臨床癥狀；占位為轉(zhuǎn)移性病灶時，臨床表現(xiàn)多與原發(fā)灶相關(guān)。影像學(xué)表現(xiàn)在各類型病變中或有特異性的差異，病理學(xué)結(jié)果是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，二者均是肝占位性病變的重要診斷手段。因此在面對肝臟占位性病變時，需要全面考慮，綜合分析，在了解各類型占位的代表性病因的前提下，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)、組織學(xué)特點(diǎn)、侵襲性有無、病灶數(shù)量的差別逐步進(jìn)行鑒別。