隨著社會(huì)人口老齡化，肌肉骨骼疾病已經(jīng)成為重要的公共健康問題。肌肉減少癥（肌少癥）、骨質(zhì)疏松癥和骨折的發(fā)生均隨增齡而增加，肌少癥和骨質(zhì)疏松癥相伴出現(xiàn)被統(tǒng)稱為“活動(dòng)障礙綜合征”致使老年人易于跌倒和骨折，繼而成為老年人群致殘、致死的主要原因之一。日前，在杭州舉辦的“D五交響曲”——第八屆活性維生素D高峰論壇吸引了國內(nèi)百余名專家學(xué)者齊聚一堂，共同探討活性維生素D的最新研究和進(jìn)展。其中活性維生素D對肌少癥、骨質(zhì)疏松和骨折的作用是論壇第一部分的主題，該部分由北京協(xié)和醫(yī)院徐苓教授、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院章振林教授、第三軍醫(yī)大學(xué)金小嵐教授和南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院林華教授主持，北京協(xié)和醫(yī)院夏維波教授、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院謝忠建教授、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院程群教授和北京協(xié)和醫(yī)院李梅教授進(jìn)行了學(xué)術(shù)報(bào)告。

　　中國《肌少癥共識(shí)》解讀

　　近10年來，肌少癥逐漸受到重視，并在基礎(chǔ)和臨床研究方面取得了重要進(jìn)展，國外相關(guān)學(xué)會(huì)相繼頒布了肌少癥的專家共識(shí)。2016年，我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)組織并編撰了《肌少癥共識(shí)》，內(nèi)容涵蓋了肌少癥的定義、流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、肌肉與骨骼的相互作用、肌少癥與骨折的關(guān)系、肌少癥的診斷及肌少癥的防治等內(nèi)容。

　　肌少癥的病因與發(fā)病機(jī)制

　　肌少癥是增齡相關(guān)疾病，是環(huán)境和遺傳因素共同作用的復(fù)雜疾病，多種風(fēng)險(xiǎn)因素和機(jī)制參與其發(fā)生，包括運(yùn)動(dòng)減少、神經(jīng)-肌肉功能減弱以及增齡相關(guān)激素變化等。從組織細(xì)胞學(xué)角度看來，隨著年齡的增大，人體肌蛋白合成減少同時(shí)分解增加，導(dǎo)致嚴(yán)重的肌肉損失。此外，有研究顯示維生素D缺乏與肌少癥相關(guān)，當(dāng)血25（OH）D濃度低于22.5nmol/L時(shí)，人體下肢功能明顯減退。

　　肌少癥與跌倒和骨折

　　肌肉骨骼系統(tǒng)在保持體位、完成運(yùn)動(dòng)、保護(hù)重要內(nèi)臟器官及機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等方面發(fā)揮著重要作用。肌肉與骨骼不僅位置毗鄰、功能相輔，并受到神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、營養(yǎng)、力學(xué)刺激的系統(tǒng)性調(diào)節(jié)，以及兩者間內(nèi)分泌、旁分泌和機(jī)械力學(xué)的局部相互調(diào)節(jié)。肌肉和骨骼之間的密切關(guān)聯(lián)，老年人骨折也往往是肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的共同后果。已有多項(xiàng)研究顯示，肌少癥是骨質(zhì)疏松及骨松骨折的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，而肌少癥合并維生素D缺乏患者的骨密度降低尤為顯著。除骨質(zhì)疏松外，跌倒是老年人骨折的另一個(gè)重要原因，而肌少癥導(dǎo)致的肌力下降，是跌倒的重要危險(xiǎn)因素。

　　肌少癥的治療策略

　　目前，肌少癥的治療措施主要有三大方面。首先是運(yùn)動(dòng)療法，通過主動(dòng)或被動(dòng)于東增加肌量和肌力；其次是營養(yǎng)療法，保持平衡膳食和充足的營養(yǎng)，推薦飲食蛋白攝入量1.0-1.2g/kg體重/日，維生素D缺乏癥要及時(shí)補(bǔ)充；第三是藥物治療，如睪酮、合成類固醇激素及活性維生素D等。有研究證實(shí)活性維生素D（阿法骨化醇）對骨骼和肌肉具有雙重調(diào)節(jié)效應(yīng)，從而降低地跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。

　　阿法骨化醇顯著提高肌力，改善平衡能力

　　開放、多中心、前瞻性隊(duì)列研究，2097名骨量減少患者，阿法骨化醇1ug/d治療6個(gè)月后，肌力、肌功能（TUG、CRT）、平衡力（TGT）的療效。

　　阿法骨化醇降低老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)

　　一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，隨機(jī)給予阿法骨化醇膠囊1μg/d(n=191)，或給予安慰劑(n=187)。CrCl65ml/min為截點(diǎn)，采用多因素回歸模型，評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

　　結(jié)果：阿法骨化醇治療36周后，減低跌倒人數(shù)74%，降低跌倒次數(shù)71%。

　　維生素D與肌力——神話與現(xiàn)實(shí)

　　維生素D補(bǔ)充劑量的爭議

　　人體依賴陽光照射合成的維生素D具有多種“神奇”的作用，其中重要的一種就是對肌力的維持。因此，人們期待能夠通過補(bǔ)充維生素D來維持肌肉的生理功能。然而，現(xiàn)實(shí)中對補(bǔ)充維生素D是否給人體帶來期待中的獲益還存在爭議。

　　美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)等組織將人體25（OH）D正常值設(shè)定為30ng/ml（75nmmol/L）；美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）將該值設(shè)定為30ng/ml（50nmmol/L），并認(rèn)為當(dāng)血清25（OH）D高于100nmmol/L時(shí)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)隨之上升。

　　外源性補(bǔ)充大劑量普通維生素D跌倒風(fēng)險(xiǎn)不降反升？

　　毋庸置疑，人體維生素D嚴(yán)重缺乏時(shí)會(huì)導(dǎo)致肌力減退。2009年發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，每日補(bǔ)充700IU普通維生素D或能減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，然而隨后IOM對數(shù)據(jù)進(jìn)行重新分析后得出了陰性結(jié)果。2010年發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，一年單次補(bǔ)充50萬IU普通維生素D后，跌倒和骨折的發(fā)生率反而顯著上升。究其原因，這可能與大劑量補(bǔ)充普通維生素D阻止低鈣所致的細(xì)胞內(nèi)1,25（OH）2的增加所致。2016年發(fā)表的最新研究結(jié)果顯示，每月補(bǔ)充2.4萬IU維生素D降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的作用優(yōu)于補(bǔ)充6萬IU。

　　活性維生素D有促進(jìn)自身降解的特點(diǎn)，有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)活性維生素D阿法骨化醇在增加肌力、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面具有優(yōu)勢。

　　骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松

　　骨關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松的關(guān)系

　　骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨骼脆性增加和骨折危險(xiǎn)性增加為特征的一種系統(tǒng)性全身性骨骼疾病。骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨壞死和關(guān)節(jié)間隙變窄為特征的一種非特異性關(guān)節(jié)炎癥。隨著人口的老齡化，OP和OA發(fā)病率越來越高，也是造成關(guān)節(jié)疼痛及勞動(dòng)能力喪失的主要原因。骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松屬于兩種不同的骨代謝異常狀態(tài)，兩者之間的關(guān)系是目前學(xué)術(shù)界爭論的熱點(diǎn)。

　　軟骨下骨在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的作用

　　骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病源于軟骨的退變，骨關(guān)節(jié)炎初期常由于機(jī)械應(yīng)力造成軟骨細(xì)胞代謝改變，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子并抑制軟骨基質(zhì)蛋白的合成，使軟骨變性易碎。

　　軟骨下骨是關(guān)節(jié)的重要組成部分，位于關(guān)節(jié)軟骨下方，包括皮質(zhì)終板及其下方的骨小梁。軟骨下骨的主要功能為吸收應(yīng)力、緩沖震蕩和維持關(guān)節(jié)形狀，通常軟骨下骨的彈性模量較關(guān)節(jié)軟骨低，在緩沖震蕩中起主要的襯墊作用，可避免關(guān)節(jié)軟骨承受過度應(yīng)力而致?lián)p傷。軟骨下骨的作用如同公路的路基，過軟的路基會(huì)導(dǎo)致路面塌陷，剛度過高的路基將無法起到緩沖作用，而變形的路基必然會(huì)導(dǎo)致路面變形，軟骨下骨結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)性能的改變可以促使軟骨退變已經(jīng)成為共識(shí)。

　　抗骨質(zhì)疏松藥物對骨關(guān)節(jié)炎治療作用

　　雖然軟骨下骨在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中的作用還不完全清楚，但是軟骨下骨與關(guān)節(jié)軟骨緊密的解剖關(guān)系決定了它的特殊作用。很多實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，通過藥物調(diào)控軟骨下骨代謝活性、抑制骨重塑速度可以延緩骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程。因此，開發(fā)調(diào)控軟骨下骨代謝和重塑的藥物，調(diào)節(jié)軟骨下骨的代謝活性和骨重塑強(qiáng)度，改善軟骨下骨硬化，必將為骨性關(guān)節(jié)炎的防治開辟一條嶄新的途徑。簡言之，發(fā)病早期使用抗骨質(zhì)疏松藥物對控制骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展有效。維生素D等具有抗骨吸收作用的藥物可通過作用于軟骨下骨，發(fā)揮骨性關(guān)節(jié)炎的治療作用。

　　肌少癥與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)

　　肌肉可以通過分泌多少細(xì)胞因子影響骨骼代謝，肌少癥患者由于肌肉功能的減退極易引發(fā)骨質(zhì)疏松，肌少癥的改善有利于骨質(zhì)疏松癥的緩解。一項(xiàng)納入679例40-79歲男性的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，全髖骨骨密度與股四頭肌強(qiáng)度呈正相關(guān)；來自韓國的健康及營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果也提示，肌少癥與髖部骨密度降低密切相關(guān)。此外，肌少癥患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)也顯著上升。

　　肌少癥與骨質(zhì)疏松癥的共同治療

　　維生素D是治療肌少癥-骨質(zhì)疏松癥安全有效的藥物。2015年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床研究顯示，補(bǔ)充維生素D（每天服用1000IU，治療9個(gè)月）可改善絕經(jīng)后婦女的肌肉功能。我國《肌少癥共識(shí)》中明確指出，活性維生素D使用可增加肌肉強(qiáng)度和減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。Meta分析表明使用阿法骨化醇治療1年的患者其外周骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）無顯著變化，而下肢肌力明顯增加。對于肌少癥患者，多項(xiàng)研究證實(shí)活性維生素D具有增加肌力、改善動(dòng)態(tài)姿勢平衡的療效。此外，有研究數(shù)據(jù)顯示，活性維生素D有降低跌倒和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。