本項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究顯示，相比于安慰劑，丙米嗪可顯著改善病情嚴(yán)重的多重功能性軀體綜合征患者的總體健康狀況，需治數(shù)為3.6。

　　丙米嗪組發(fā)生副作用的受試者比例顯著高于安慰劑組，但副作用導(dǎo)致停藥的比例很低，提示總體可耐受。

　　臨床工作中經(jīng)?？梢砸?jiàn)到這樣的患者：存在多重軀體癥狀，深感痛苦而反復(fù)求醫(yī)，卻又難以給出傳統(tǒng)意義上的疾病分類(lèi)學(xué)診斷。這些癥狀不僅嚴(yán)重影響了患者的日常生活，同時(shí)造成了顯著的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　事實(shí)上，面對(duì)此類(lèi)患者，醫(yī)生也常常深感無(wú)力。基于患者的主訴及就診科室，患者可能被診斷為慢性疲勞綜合征、腸易激綜合征、纖維肌痛，其他功能性軀體綜合征，或者軀體形式障礙；有時(shí)，患者甚至得到多個(gè)此類(lèi)診斷。既往有研究探討了單一功能性疾病的藥物治療，但對(duì)于共病多種功能性疾病，即表現(xiàn)為「身體到處都不舒服」的患者，目前的證據(jù)仍相當(dāng)有限。找到這一臨床狀況的有效治療手段具有重要的公共衛(wèi)生意義。

　　目前，針對(duì)單一功能性疾病，抗抑郁藥的應(yīng)用較為廣泛，包括SSRIs、SNRIs及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs），但現(xiàn)有證據(jù)不一。4月10日在線(xiàn)發(fā)表于《柳葉刀·精神病學(xué)》的STreSS-3研究中，丹麥的一組研究者探討了低劑量丙米嗪治療多重功能性軀體綜合征的療效及安全性。

　　研究方法

　　本項(xiàng)研究采用單中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)，連續(xù)納入了一組年齡20-50歲、符合多器官軀體不適綜合征（multiorganbodilydistresssyndrome）診斷標(biāo)準(zhǔn)且未明確共病抑郁或焦慮障礙的受試者。軀體不適綜合征包括四大癥狀群：

　　心肺/自主神經(jīng)癥狀群：心悸、心口不適、氣短、過(guò)度通氣、熱汗/冷汗、口干等；

　　胃腸道癥狀群：腹痛、頻繁腹瀉、腹脹、反流、惡心、燒心等；

　　肌肉骨骼癥狀群：四肢痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、麻痹無(wú)力、背痛、活動(dòng)痛、麻木等；

　　一般癥狀群：注意力及記憶力下降、疲勞、頭痛、頭暈等。

　　其中，多器官軀體不適綜合征患者須存在其中三個(gè)或全部四個(gè)癥狀群，且不能被其他醫(yī)學(xué)原因所解釋。

　　受試者以1:1的比例隨機(jī)進(jìn)入低劑量丙米嗪（25-75mg）或安慰劑組，原先使用的鎮(zhèn)痛藥及抗抑郁藥于6周內(nèi)逐漸減停，此后為2周的藥物洗脫期，此時(shí)段內(nèi)受試者未使用任何鎮(zhèn)痛藥物。正式治療階段以10mg/d丙米嗪或安慰劑起始，一周后加量至25mg/d，此后滴定至最高75mg/d，治療為期10周。入組后3、5、7、10及13周時(shí)，專(zhuān)業(yè)人員對(duì)受試者進(jìn)行了門(mén)診或電話(huà)評(píng)估，其中門(mén)診每次30-60分鐘，電話(huà)訪(fǎng)談時(shí)間相對(duì)較短，主要監(jiān)測(cè)患者的依從性、不良反應(yīng)及療效。

　　研究終點(diǎn)為治療13周后，此時(shí)患者已接受了10周的足量藥物/安慰劑治療。研究主要轉(zhuǎn)歸為終點(diǎn)時(shí)患者自評(píng)的總體健康改善情況，通過(guò)臨床總體改善量表（CGI）加以反映，即相比于第一次就診時(shí)顯著惡化、惡化、無(wú)變化、改善或顯著改善。次要轉(zhuǎn)歸包括軀體健康狀況（PCS）、精神健康狀況（MCS）及簡(jiǎn)版健康調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）子量表等工具得分的改善。研究者同時(shí)評(píng)估了治療的安全性及依從性情況。具體統(tǒng)計(jì)學(xué)方法詳見(jiàn)原文。

　　研究結(jié)果

　　2012年1月30日至2014年11月24日之間，共有551名患者連續(xù)接受了篩查，最終418名患者符合多器官軀體不適綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)一步排除后，共有125名患者最終接受了隨機(jī)化及藥物/安慰劑治療，丙米嗪組65人，安慰劑組60人。SF-36平均得分提示，受試者的病情普遍較重。主要發(fā)現(xiàn)如下：

　　提供了主要轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)的120名（96%）患者中，丙米嗪組有33人（53%）的總體健康狀況較前「改善」或「顯著改善」，而安慰劑組僅有14人；丙米嗪組的改善情況顯著優(yōu)于安慰劑組（OR3.3[95%CI1.6-6.8];p=0.001），需治數(shù)（NNT）為3.6（95%CI2.3-8.9）。

　　此外，相比于安慰劑組，丙米嗪還可改善多個(gè)次要轉(zhuǎn)歸，如軀體健康、軀體功能、軀體疼痛、活力及針對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)等，但在改善精神狀況及社會(huì)功能方面未顯示出顯著優(yōu)勢(shì)。

　　丙米嗪組有32人（49%）出現(xiàn)至少一種中等強(qiáng)度的副作用方面，而安慰劑組為10人（17%），前者顯著多于后者（p=0.0001）；兩組發(fā)生至少一種重度副作用的比例分別為12%和5%，無(wú)顯著差異。

　　丙米嗪組發(fā)生率較高的副作用包括口干（40%）、頭暈（35%）、惡心（22%）、泌汗（17%）、睡眠紊亂（15%）、疲勞（15%）等。

　　因副作用停藥

　　丙米嗪組及安慰劑組分別為6%和5%，無(wú)顯著差異，提示丙米嗪組的副作用雖較常見(jiàn)，但總體可耐受。

　　討論

　　本項(xiàng)研究顯示，相比于安慰劑，低劑量丙米嗪可顯著改善多重功能性疾病患者的總體健康狀況。這一效應(yīng)并非完全來(lái)自緩解疼痛的作用，因?yàn)楹芏嗖⒎且蕴弁醋鳛橹髟V的患者在治療后也出現(xiàn)了顯著的改善。值得注意的是，上述結(jié)果是在受試者與醫(yī)師保持規(guī)律密集溝通的情況下獲得的。丙米嗪組副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)雖然顯著高于安慰劑組，但因副作用而中止治療的患者實(shí)際比例很低。

　　盡管同樣存在一些局限之處，如轉(zhuǎn)歸的選擇、副作用的破盲效應(yīng)、劑量未得到血藥濃度的指導(dǎo)、樣本代表性（患者普遍病情嚴(yán)重）等，但在探尋多重功能性疾病的治療手段方面，本項(xiàng)研究邁出了重要的一步。未來(lái)的研究應(yīng)著眼于結(jié)果的外推性，尋找預(yù)測(cè)治療應(yīng)答的因素，以及丙米嗪長(zhǎng)期治療的療效。