病例

　　患者為十幾歲的女孩，既往體健，此次因腹痛、惡心和疲乏入兒科急診。腹痛始于4個月前，嚴(yán)重度和頻率逐漸上升，近一個月來每天發(fā)生，導(dǎo)致患者3周不能上學(xué)，也無法參加其他活動。止痛藥效果欠佳。多次診斷性檢查未見明顯異常，包括血便常規(guī)、肝腎胰腺功能、尿沉渣分析、腹部超聲等?；颊邭v經(jīng)多次軀體評估，仍無明確診斷。

　　女孩報告臍周存在鈍性不適，無發(fā)熱、嘔吐、糞便性狀改變、體重下降、夜間疼痛及睡眠問題?？紤]到患者近一個月病情不斷加重，藥物療效不佳，且始終未得到確診，其父母擔(dān)心患者是否罹患了某種嚴(yán)重疾病。查體時，患者的狀況似乎良好，生命體征、心肺及腹部檢查未見異常，但患者將其疼痛嚴(yán)重度描述為8分（最高10分）。

　　問題一：患者最可能的診斷是什么？

　　軀體癥狀障礙（Somaticsymptomdisorder，F(xiàn)45.1）：患者主觀報告一個或多個軀體癥狀，為此感到痛苦，并對日常功能造成了破壞；或存在與軀體癥狀不成比例的觀念、感覺及行為。

　　解讀

　　若軀體癥狀相關(guān)的精神痛苦過于嚴(yán)重，以至于對日常生活及功能造成了破壞性影響（如長期曠工或缺課，與朋友相處時間減少），這一狀況即被定義為軀體癥狀障礙，無論其病因是器質(zhì)性還是功能性。軀體癥狀在兒童及青少年中較為常見，患病率約為10%，女孩發(fā)病率更高，且隨年齡增加而愈發(fā)多見。

　　針對兒童診斷軀體癥狀障礙時，其癥狀需持續(xù)多長時間目前尚無定論，但兒童需要不同于成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于成人而言，癥狀應(yīng)至少持續(xù)6個月。在本文作者看來，在人生的重要發(fā)展階段出現(xiàn)回避學(xué)校、社交退縮及日常生活損害，可能對個體造成嚴(yán)重?fù)p害，為了診斷而等待6個月過于漫長。作者認(rèn)為，對于兒童和青少年而言，1個月已具有顯著意義。

　　疼痛是軀體障礙兒童患者最常見的癥狀，而頭部和腹部則是重災(zāi)區(qū)。癥狀與很多因素有關(guān)，包括學(xué)業(yè)壓力、霸凌和虐待、現(xiàn)患軀體疾病、身處高成就或功能紊亂的家庭等。包括焦慮抑郁在內(nèi)的精神科共病同樣與軀體障礙相關(guān)，既可能是病因，也可能是獨立共病，須加以厘清。

　　軀體癥狀障礙的一個鑒別診斷為「施加于他人的做作性障礙」，即代理孟喬森綜合征。需要加以懷疑的信號包括父母不恰當(dāng)?shù)刂С?、鼓勵或感謝針對其子女的醫(yī)學(xué)檢查，以及對診斷持頑固的拒絕態(tài)度?；颊弑救艘部赡艹霈F(xiàn)上述表現(xiàn)。

　　問題二：哪些臨床信息支持這一診斷？

　　進(jìn)行性加重的社交退縮及缺課；癥狀持續(xù)存在但很「低調(diào)」；體格、影像學(xué)及生化檢查未及顯著異常。

　　解讀

　　患者存在腹痛、惡心及疲乏，且已持續(xù)4個月之久；若存在器質(zhì)性病因，那么實驗室檢查結(jié)果異常及體重下降應(yīng)得以顯現(xiàn)。缺課及不再從事興趣愛好是青少年軀體癥狀障礙患者常見的行為模式。并且，盡管持續(xù)加重，但患者的腹痛并不伴有其他危險信號：疼痛位于臍周區(qū)，夜間未被疼醒，也不伴有發(fā)熱、腹瀉、血便、膽汁性嘔吐或體重下降。

　　問題三：此種情況應(yīng)如何干預(yù)？

　　就診斷向患者解釋。避免采取進(jìn)一步軀體檢查，而是尋找能找到的應(yīng)激源。考慮由兒童青少年精神科醫(yī)師開展一次心理健康教育，與全科醫(yī)師溝通該病轉(zhuǎn)歸。鼓勵患者盡可能早地回歸校園及社交生活。

　　解讀

　　與其列出一串莫須有的猜測，直截了當(dāng)?shù)亟o出一個陽性診斷對患者而言更有意義。軀體癥狀障礙有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須（must）向患者解釋；如有可能，也應(yīng)向患者的父母解釋。然而，這一過程須謹(jǐn)慎。對于一些個體及其家人而言，癥狀存在心理因素可能難以接受或理解。一些人會繼續(xù)鍥而不舍地尋找器質(zhì)性原因，或者不同于軀體癥狀障礙的解釋。一旦存在這些行為，做作性障礙則應(yīng)加以懷疑，以保護(hù)患者。持續(xù)尋找潛在病因可能得不償失，進(jìn)一步損害日常生活，也不可能讓患者及其家人心里真正踏實。與此形成對比的是，一個陽性診斷反而可以解釋患者為何無需進(jìn)一步檢查。

　　與患者溝通，他/她并未罹患什么不治之癥，但不要否認(rèn)患者主觀報告的癥狀。一旦患者理解了診斷，則嘗試不同的溝通及治療策略。應(yīng)與患者的全科醫(yī)師保持溝通。某些情況下，單純的解釋即可讓患者回歸日常生活，但通常情況下需要一個過程。若有必要（如患者需要短期入院治療），可以請求兒童青少年精神科醫(yī)生支援。