許多人都有過這樣的感受：去醫(yī)院看病之前，永遠(yuǎn)不知道會(huì)花多少錢。直到交完醫(yī)藥費(fèi)，才會(huì)因?yàn)橐粋€(gè)感冒就花了上千元而唏噓不已，更不用提動(dòng)輒上萬元的手術(shù)費(fèi)。

　　不過，這種情況以后可能會(huì)有所改善。

　　今年2月，財(cái)政部、人社部、國家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見》(以下簡稱《意見》)，要求實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。

　　北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授劉國恩指出，醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵核心在于支付手段的改革，通過此改革，能夠統(tǒng)一醫(yī)方和患方的利益，讓醫(yī)保能夠更好地發(fā)揮控費(fèi)的作用。

　　新版醫(yī)保目錄出臺(tái)后，最新版的國家醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也將于近期公布。有消息稱，2017年我國將全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在縣級(jí)公立醫(yī)院和試點(diǎn)城市公立醫(yī)院全面推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付等復(fù)合付費(fèi)方式改革。

　　“后付制”弊端

　　直到左眼視力幾乎為零的時(shí)候，馮穎(化名)才不得不來北京看病，之前在河北老家，醫(yī)生讓她吃了一個(gè)月的藥，但沒有任何效果。

　　來北京之后她才知道，她的病是眼底黃斑裂孔，沒有任何藥物對之有效，唯一的辦法就是手術(shù)，但是手術(shù)需要多少錢，沒有人告訴她。

　　生活拮據(jù)的馮穎，來北京前東拼西湊了1萬元錢，到了醫(yī)院之后才知道光住院押金就要14000元，馮穎趕緊給女兒打電話湊錢。

　　馮穎的情況并不少見，和馮穎一樣，很多人直到看完病，才知道需要交多少醫(yī)藥費(fèi)。

　　這種情況，和我國的醫(yī)保支付方式有一定關(guān)系。

　　目前，我國廣泛應(yīng)用的醫(yī)保支付方式為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，即“對醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，病人在享受醫(yī)療時(shí)逐一對服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)或計(jì)費(fèi)，然后由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向病人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付”。

　　“按項(xiàng)目付費(fèi)屬于‘后付制’，即先發(fā)生服務(wù)，然后再付費(fèi)，其最大的優(yōu)點(diǎn)就是簡便。”解放軍總醫(yī)院原院長朱士俊在接受媒體采訪時(shí)說。

　　也就是說，如果把醫(yī)院比作餐館，由于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)門檻較高而導(dǎo)致信息不對稱，點(diǎn)餐權(quán)實(shí)際上由伙計(jì)(醫(yī)生)行使。

　　按項(xiàng)目收費(fèi)模式下，點(diǎn)一盤菜給一盤的錢，同時(shí)，伙計(jì)收入與餐館收入掛鉤，誘導(dǎo)伙計(jì)給顧客(患者)所點(diǎn)菜品有時(shí)遠(yuǎn)超實(shí)際需要。

　　而按病種付費(fèi)相當(dāng)于自助餐，就餐費(fèi)用定額，伙計(jì)和餐館都不愿意給患者送去過多菜品(過度診療、多開藥、多檢查)。

　　北京市一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴法治周末記者，醫(yī)療服務(wù)存在不確定性，也就是同一個(gè)藥用在不同人身上，效果也不同，所以與之相對的醫(yī)療服務(wù)也就存在不確定性。

　　“如果按服務(wù)來支付醫(yī)院費(fèi)用，那醫(yī)院就會(huì)有過度使用診療服務(wù)的沖動(dòng)和動(dòng)力。”上述醫(yī)生說，因此，在采購藥品時(shí)，醫(yī)院可能會(huì)更傾向選擇貴的、進(jìn)口的藥品。

　　從“后付”到“預(yù)付”

　　而與“后付制”相反的一種醫(yī)保支付方式為“預(yù)付制”。

　　根據(jù)計(jì)算方法的不同，預(yù)付制又可分為：按總額預(yù)付費(fèi)、按人頭預(yù)付費(fèi)、按服務(wù)單元預(yù)付費(fèi)、按病種預(yù)付費(fèi)。

　　朱士俊指出，“預(yù)付制”所帶來的一個(gè)好處就是能把醫(yī)療成本降到最低。

　　按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的概念最早是由美國學(xué)者在20世紀(jì)70年代提出來的。

　　患者接受的治療與患者的病情有關(guān)而與醫(yī)院的特性無關(guān)；每個(gè)患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及合并癥、并發(fā)癥等因素的不同而消耗不同的資源。

　　因此，它采用量化的辦法，通過大量的臨床數(shù)據(jù)，核算出每種條件下資源消耗的數(shù)值，從而決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。

　　2007年，德國在所有醫(yī)院中推廣DRG(疾病診斷相關(guān)組)，實(shí)行按病種付費(fèi)，之后，德國750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)降低了35%；平均住院時(shí)間降低了30%。

　　據(jù)介紹，這種付費(fèi)方式目前在多個(gè)國家取得了很好的效果，能夠做到對多數(shù)病種費(fèi)用的準(zhǔn)確核算。

　　法治周末記者了解到，目前，我國已經(jīng)在多地試點(diǎn)實(shí)行“預(yù)付制”付費(fèi)方式。其中，上海、海南、昆明等地實(shí)行了總額預(yù)付；北京、安徽等地實(shí)行了按病種預(yù)付。

　　以北京市為例，早在2012年，由北京市組織、北醫(yī)三院牽頭開始探索按病種分組付費(fèi)(DRGs)的支付方式。

　　不過，這種控費(fèi)方式在地方試點(diǎn)中已經(jīng)出現(xiàn)了推諉病人的狀況。曾經(jīng)有醫(yī)生在微博抱怨控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定的不夠合理，難以適應(yīng)實(shí)際需要。

　　“從國際經(jīng)驗(yàn)來看，沒有十全十美的醫(yī)保支付方式。一種方式有其長處就必有其短處，最重要的是權(quán)衡利弊，探索如何在保障醫(yī)保、醫(yī)院、病人這三者之間正常利益關(guān)系的同時(shí)，維持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的平衡。”朱士俊說。

　　據(jù)了解，2017年，按病種收費(fèi)將擴(kuò)大范圍。

　　2017年1月16日，國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計(jì)委和人社部三部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，要求城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)，2017年年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。

　　下一個(gè)重要目標(biāo)

　　關(guān)于醫(yī)保支付的改革，早在2011年、2012年，相關(guān)部門就相繼印發(fā)了兩個(gè)文件進(jìn)行指導(dǎo)，分別為《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》和《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》。

　　上述兩個(gè)文件，明確提出要在總額控制基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)，建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

　　國家衛(wèi)計(jì)委體改司司長梁萬年在一次會(huì)議上介紹，目前，全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了付費(fèi)總額控制，并且將它納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)協(xié)議里進(jìn)行管理。超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費(fèi)，35%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按服務(wù)單元付費(fèi)，主要是按床日付費(fèi)，24%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按人頭付費(fèi)的探索。

　　“改革后，有的是按照人頭、有的是按照病種、有的是按照床日，預(yù)付給醫(yī)院，實(shí)行超支合理分擔(dān)、結(jié)余留用的政策。讓醫(yī)院和醫(yī)生迸發(fā)了內(nèi)在的控費(fèi)動(dòng)力。”梁萬年說。

　　2016年11月，國務(wù)院公布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，其中特別提出“應(yīng)全面推進(jìn)支付方式改革”。

　　改革將逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)方式，逐步將醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。

　　業(yè)內(nèi)專家指出，隨著我國在基本醫(yī)保覆蓋率上取得全面突破，如何控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長、提高供方效率就成為了醫(yī)改的下一個(gè)重要目標(biāo)。