性間質(zhì)性腎炎（AIN）是急性腎損傷的常見原因。已知的AIN病因有：藥物（最常見）、感染和自身免疫性疾病，少數(shù)患者原因不明。AIN的典型表現(xiàn)為超敏反應(yīng)，如皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多、發(fā)熱。

　　組織學(xué)特征為嚴(yán)重腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤，主要是T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，少數(shù)漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞。傳統(tǒng)治療方法有：停用致病藥物和類固醇治療。糖皮質(zhì)激素依賴性、復(fù)發(fā)性AIN是AIN治療的重要挑戰(zhàn)。本文病例顯示，靶向作用于T細(xì)胞的抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）也可顯著改變疾病進(jìn)程。

　　病例資料

　　患者女，43歲，雙相障礙、丙肝、藥物濫用和牛皮癬既往史，2014年7月因惡心、嘔吐、腹瀉和急性腎損傷（血肌酐1170μmol/l）4天入院。腎超聲顯示，腎臟大小正常，無腎積水。傳染性、惡性腫瘤檢查陰性，病史和毒理學(xué)檢查未檢出違禁藥物。血清學(xué)檢查：C3水平偏低（0.63，[參考范圍0.79-1.52]），C4水平正常，抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)抗體陽性（10.8，[參考范圍<3.5]）。抗核抗體1.1（參考值≤1.0），抗DNA抗體正常。不滿足系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　診斷為急性腎損傷，腎活檢顯示AIN，淋巴細(xì)胞浸潤為主（圖1a和c）。免疫熒光檢查顯示12個(gè)腎小球；系膜染色：IgA（1+）、IgM（弱陽性），C3（1+）、κ（弱陽性）和λ（弱陽性-1+），IgG染色陰性。電子顯微鏡顯示腎間質(zhì)細(xì)胞異質(zhì)性浸潤（淋巴細(xì)胞和少量漿細(xì)胞），伴腎小管細(xì)胞急性退化性病變—刷狀緣改變。少量粗粒狀電子致密物沉積，非典型免疫沉積物。電子顯微鏡檢查結(jié)果符合間質(zhì)性腎炎診斷，未見ANCA血管炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)性腎小球病變。

　　導(dǎo)致AIN的病因尚不清楚，給予血液透析和激素脈沖治療（500mg，IV，持續(xù)3天，隨后改為65mg/d，口服）。無葡萄膜炎病變。因病情無改善，添加霉酚酸酯，500mg，tid。除血液透析依賴外其他較好，因患者無明確的病因?qū)W基礎(chǔ)，且她耐受治療良好，治療時(shí)間長于平常治療時(shí)間。再次性腎臟超聲檢查，腎臟大小和回聲無改變。首次入院4個(gè)月后行重復(fù)腎活檢。

　　第二次腎活檢結(jié)果與第一次十分相似：細(xì)胞浸潤和少量瘢痕。C3、C4補(bǔ)體水平恢復(fù)正常，ANCA檢測2次為陰性，核抗原抗體陰性，抗DNAAB正常，血清IgG正常。因細(xì)胞進(jìn)入主要以T細(xì)胞為主，給予特異性抗T細(xì)胞治療。2014年11月29日-12月9日共輸注兔ATG600mg（10mg/kg），注射8次。

　　ATG治療2個(gè)月后無需血液透析治療，血肌酐持續(xù)下降，且在10個(gè)月最后一次輸注ATG時(shí)達(dá)到最低點(diǎn)。血肌酐穩(wěn)定在140μmol/l左右。服用藥物有：潑尼松15mg/d，霉酚酸酯720mg，bid。為了確定是否存在持續(xù)的彌漫性進(jìn)行性炎癥，其余的腎功能損傷（需要額外的治療干預(yù)），完成ATG輸注后16個(gè)月行第三次腎活組織，顯示腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞塊狀浸潤，免疫組化檢查T淋巴細(xì)胞密度顯著降低（圖1b和d）（表1）。大量T輔助細(xì)胞，少量T抑制細(xì)胞，血漿細(xì)胞較少，單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞在腎間質(zhì)高度浸潤，無明顯自然殺傷細(xì)胞。ATG治療后，T輔助細(xì)胞、T抑制細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞水平顯著降低。

　　AIN的主要治療目的是阻止炎癥反應(yīng)，臨床常用糖皮質(zhì)激素，但其有效性尚具爭議。AIN被假定為主要由T細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的免疫介導(dǎo)的病癥。因此，使用皮質(zhì)類固醇的免疫抑制方案是AIN的常用治療?？紤]到糖皮質(zhì)激素受體的普遍表達(dá)，皮質(zhì)類固醇通過中斷信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中的多個(gè)步驟來發(fā)揮其抗炎作用。

　　糖皮質(zhì)激素可激活糖皮質(zhì)激素受體直接或間接調(diào)節(jié)靶基因轉(zhuǎn)錄，繼而抑制抗原呈遞、細(xì)胞因子的分泌和淋巴細(xì)胞增殖。類固醇反應(yīng)較差者可加入霉酚酸酯治療。霉酚酸酯可抑制嘌呤合成限速酶，發(fā)揮免疫抑制作用，從而降低T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞增殖并減少抗體分泌。ATG是靶向作用于人胸腺細(xì)胞，免疫應(yīng)答的作用機(jī)制尚未完全了解，可能的主要機(jī)制是ATG可引起外周血淋巴細(xì)胞耗竭。

　　本例患者使用類固醇和霉酚酸酯治療的有效性較小。但給予ATG治療后，腎間質(zhì)T淋巴細(xì)胞密度減少80%，腎功能大幅度、持續(xù)改善，可停用血液透析。

　　患者ATG治療期間臨床無顯著不良反應(yīng)，但血液學(xué)檢查顯示，循環(huán)淋巴細(xì)胞數(shù)降低56%（1.221-0.54×109/L）。

　　本文是首例報(bào)道急性間質(zhì)性腎炎患者接受ATG治療療效顯著的病例，最近一次（2016年8月4日）血肌酐水平為125μmol/l。如果超聲未見慢性病變，應(yīng)行重復(fù)腎活檢以確定特異性治療的靶目標(biāo)。