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吳學(xué)思:心衰中利尿劑應(yīng)用的七大問題

2017-03-15 來源:醫(yī)脈通心血管  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:收縮性心力衰竭的規(guī)范藥物治療包括改善癥狀的治療和改善重構(gòu)和預(yù)后的治療(生物學(xué)治療)。前者包括利尿劑和正性肌力藥物,后者包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。

  近日,在2017中國國際心力衰竭大會(CIHFC)暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會年會上,北京安貞醫(yī)院吳學(xué)思教授針對心力衰竭中利尿劑應(yīng)用的幾個問題或者誤區(qū)進(jìn)行了解惑答疑。

  收縮性心力衰竭的規(guī)范藥物治療包括改善癥狀的治療和改善重構(gòu)和預(yù)后的治療(生物學(xué)治療)。前者包括利尿劑和正性肌力藥物,后者包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。其中,利尿劑在心力衰竭治療中具有基礎(chǔ)地位。

  吳學(xué)思教授介紹,利尿劑可更快地緩解心力衰竭癥狀,是唯一能夠充分控制心衰液體潴留的藥物。但是,單一利尿劑不能保持長期臨床穩(wěn)定。利尿劑的作用機制包括:增加尿量排泄,減輕液體潴留;降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重;改善心功能、癥狀和運動耐量。

  問題一:利尿劑治療心衰,是否沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?

  至今尚無利尿劑治療心衰的大型長期臨床試驗,不過多數(shù)心衰干預(yù)試驗的患者均同時服用利尿劑。試圖用ACEI替代利尿劑的試驗皆導(dǎo)致肺和外周淤血,而無法進(jìn)行下去。

  【利尿劑適應(yīng)證】所有心衰患者,有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者,均應(yīng)給予利尿劑,且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。階段B的心衰患者,從無鈉水潴留,不需要應(yīng)用利尿劑。

  問題二:利尿劑應(yīng)盡量少用嗎?不能大劑量用嗎?

  利尿劑必需盡早應(yīng)用。因為利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、β受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月才能達(dá)到顯著效果。

  利尿劑應(yīng)該與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。(I,C)

  合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。不合理應(yīng)用包括:(1)用量不足:液體潴留會降低ACEI的反應(yīng)性;增加使用β受體阻滯劑的危險。(2)不恰當(dāng)?shù)拇髣┝浚嚎蓪?dǎo)致血容量不足、低血壓和腎功能不全。

  【藥物選擇】袢利尿劑應(yīng)作為首選;噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者。(I,B)

  【臨床應(yīng)用】利尿劑的起始和維持:通常從小劑量開始——氫氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d,或托拉塞米10mg/d,逐漸加量;氫氯噻嗪常用劑量12.5-25mg,100mg/d達(dá)最大效應(yīng),呋塞米劑量不受限制。(I,B)

  問題三:水腫消失,利尿劑是否應(yīng)停用?

  長期維持,檢測體重:一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定),即以最小有效劑量長期維持。在長期維持期間,仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量(I,B)。每日體重變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)(I,C)。

  利尿劑的不良作用包括電解質(zhì)丟失,神經(jīng)內(nèi)分泌激活,低血壓和氮質(zhì)血癥。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),特別是RAAS。長期激活會促進(jìn)疾病發(fā)展,除非患者同時接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療。因此,利尿劑應(yīng)該與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

  長期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn),如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全,特別在服用大劑量和聯(lián)合用藥時(I,B)。

  問題四:保鉀利尿劑需用大劑量嗎?

  利尿劑可引起低鉀血癥、低鎂血癥,而誘發(fā)心律失常,當(dāng)RAAS高度激活時尤其容易發(fā)生。聯(lián)用ACEI或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失。RALES試驗表明,小劑量螺內(nèi)酯(20mg/d)與ACEI及袢利尿劑合用是安全的。

  醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)I類推薦的適應(yīng)證:中、重度心衰,II~I(xiàn)V級患者;及急性心梗后并發(fā)心衰者。

  必須權(quán)衡其利弊,指南指出:在不能檢測血鉀和腎功能的情況下,使用醛固酮受體拮抗劑風(fēng)險大于益處。

  心衰中應(yīng)用此類藥物的目的是“生物學(xué)治療”,而不是作為利尿劑。其劑量不宜過大,如螺內(nèi)酯起始劑量10mg/天,大劑量20mg/天,有時也可隔日給予。

  問題五:低鈉就補鹽?血壓低時就停利尿劑嗎?

  首先應(yīng)分清是哪種低鈉血癥。缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后,屬容量減少性低鈉血癥,患者可有體位性低血壓,尿少而比重高,治療予以補充鈉鹽;稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫,屬高血容量性低鈉血癥,尿少而比重低,治療應(yīng)限制入水量,并按利尿劑抵抗處理。

  出現(xiàn)低血壓時:無液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過量、血容量減少)——應(yīng)減少利尿劑用量;有持續(xù)液體潴留(心衰惡化:終末器官灌注不足)——應(yīng)繼續(xù)利尿,并可短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺(I,C)。

  利尿劑抵抗時常伴有心衰癥狀惡化。對策為:呋塞米靜脈注射40mg,繼以持續(xù)靜脈滴注(10-40mg/h);2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用;或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物,如多巴胺100-250μg/min。

  監(jiān)測體重:每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上,應(yīng)考慮患者已經(jīng)有鈉水潴留(可為隱性水腫),需加大利尿劑劑量。

  問題六:只利尿不限鹽、不限靜脈輸液嗎?

  要限鈉!心衰患者的潴鈉能力明顯增強,限鈉很重要。要避免成品食物,因這種食物含鈉比較高。鈉鹽攝入:輕度心衰2-3g/d,中、重度心衰<2g/d。慎用鹽替代品,因常富含鉀鹽,與ACEI聯(lián)用,可致高血鉀。

  一般不要過度限水,避免口渴感和低血容量,血肌酐升高。嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)者,液體攝入量應(yīng)<2L/d。

  問題七:低鈉時怎么排水?

  首先要分清三種類型的低鈉血癥,然后再針對性的治療。

  心衰與血管加壓素AVP的關(guān)系:心衰,心排量↓→血漿滲透壓↑→壓力感受器被激活→AVP(抗利尿激素ADH)↑↑→水重吸收↑→水腫加重,高容量性低鈉血癥。

  這種情況可給予選擇性血管加壓素II受體拮抗劑。2012ESC指南首次推薦托伐普坦:托伐普坦可被用于治療難治性低鈉血癥。不良反應(yīng)包括口渴、低血容量。

  此外,吳教授指出,慢性心衰急性加重時,在出現(xiàn)癥狀加重之前,常有水鈉潴留的發(fā)生。對于慢性心衰患者應(yīng)加強自我管理,檢測體重變化。如果3天內(nèi)體重增加2kg以上,應(yīng)及時加大利尿劑用量。多數(shù)患者會改善。對于慢性心衰急性加重時伴有液體潴留的患者及時調(diào)整利尿劑,必要時給予靜脈袢利尿劑,同時注意監(jiān)測血鉀。

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