醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有社會(huì)共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、再分配、集中購(gòu)買、引導(dǎo)資源配置等功能。在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的情況下，醫(yī)保成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和醫(yī)藥市場(chǎng)的最大購(gòu)買方，使政府能夠通過(guò)推進(jìn)醫(yī)保制度改革、制定或調(diào)整醫(yī)保政策及醫(yī)保目錄、提高醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和藥品流通市場(chǎng)進(jìn)行宏觀調(diào)控和行政監(jiān)管，從而在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員、人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)金維剛指出，目前，在推進(jìn)醫(yī)改過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得重大成就，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，已經(jīng)建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的、多層次的醫(yī)療保障制度體系，但一些統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹗詹坏种В顿M(fèi)方式改革受到制約，醫(yī)保管理體制尚未理順。藥品流通體制改革取得顯著成效，已經(jīng)形成市場(chǎng)化的運(yùn)行機(jī)制，但流通環(huán)節(jié)過(guò)多，符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的藥品價(jià)格形成機(jī)制尚未建立起來(lái)。

　　金維剛說(shuō)，為了充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，要通過(guò)深化醫(yī)保制度改革，推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)改取得重大突破。在“十三五”時(shí)期，深化醫(yī)保改革應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)抓好以下幾個(gè)方面的工作。

　　一是全面推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。在推動(dòng)新醫(yī)改不斷深化特別是在促進(jìn)公立醫(yī)院改革的同時(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，實(shí)行總額預(yù)算，按照“以收定支”的原則，執(zhí)行基金預(yù)算，結(jié)合分級(jí)診療、推行建立全科醫(yī)生服務(wù)體系和門診統(tǒng)籌，實(shí)行按人頭付費(fèi)方式；同時(shí)，結(jié)合住院和門診大病保障探索按病種付費(fèi)，積極推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)的方式，將醫(yī)療費(fèi)用支付的增長(zhǎng)幅度控制在合理的范圍以內(nèi)，努力扭轉(zhuǎn)一些地區(qū)醫(yī)?；鹗詹坏种У臓顩r，確保醫(yī)保基金收支基本平衡和可持續(xù)發(fā)展。

　　此外，加緊制定并實(shí)施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，建立完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和監(jiān)督制約機(jī)制，積極探索建立符合市場(chǎng)規(guī)律的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、醫(yī)保藥品價(jià)格形成機(jī)制，打造“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的新格局。

　　二是全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。要建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。在“十三五”時(shí)期，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、專業(yè)承辦，全面推進(jìn)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的保障水平，防止因病致貧、因病返貧。

　　三是完善醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資與待遇調(diào)整機(jī)制。針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資方面仍然存在政府負(fù)擔(dān)過(guò)重、個(gè)人繳費(fèi)偏低的問(wèn)題，要適當(dāng)調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制和結(jié)構(gòu)，防止出現(xiàn)福利化和基金收支失衡。要適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)占城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)中的比例，并探索建立以居民可支配(純)收入為基數(shù)、按一定比例繳費(fèi)的居民醫(yī)?；I資新機(jī)制，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。研究城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)中單位繳費(fèi)劃入統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的合理比例，以提高統(tǒng)籌基金的籌資水平和支付能力。

　　此外，應(yīng)當(dāng)明確政府在職工醫(yī)保方面的籌資責(zé)任，其中包括為醫(yī)?；鸪嘧殖袚?dān)兜底責(zé)任、為靈活就業(yè)人員以及低收入的職工等特殊人群適當(dāng)提供繳費(fèi)補(bǔ)貼、為醫(yī)保改革提供必要的政策補(bǔ)貼、承擔(dān)轉(zhuǎn)軌過(guò)程中的歷史債務(wù)等。

　　四是完善醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制。應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)保發(fā)展的客觀規(guī)律，根據(jù)籌資水平確定待遇水平。待遇調(diào)整必須遵循社會(huì)保險(xiǎn)的基本規(guī)律，通過(guò)科學(xué)測(cè)算，基于精算平衡來(lái)調(diào)整待遇，不得盲目提高醫(yī)保待遇。建議將大額互助整合到基本醫(yī)療保險(xiǎn)之中，提供二次報(bào)銷待遇，幫助參保人員應(yīng)對(duì)由于災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

　　五是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)制度、政策、管理等各個(gè)方面的統(tǒng)一。要根據(jù)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的精神，堅(jiān)持依法決策，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化，全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，為城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保險(xiǎn)和促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　　金維剛說(shuō)，在推進(jìn)醫(yī)保改革的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)有效的監(jiān)管，并加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。各地通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，從過(guò)去事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前提醒、事中監(jiān)督、事后處理。同時(shí)，合理界定專業(yè)技術(shù)公司參與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的邊界，醫(yī)保審核等核心業(yè)務(wù)不可委托外包，不宜盲目引入第三方審核模式。實(shí)踐表明，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)在規(guī)范醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理和醫(yī)生診療行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮了重要作用。