高血壓是幾乎每個(gè)醫(yī)生都會(huì)在臨床上遇到的疾病，而指南中關(guān)于高血壓的控制目標(biāo)卻經(jīng)常變化，作為一線臨床醫(yī)生常常會(huì)感到困惑，高血壓的控制目標(biāo)到底聽誰(shuí)的？丁香園就帶大家一起來討論下這個(gè)問題。

　　血壓究竟該降到多少？

　　國(guó)際上不同協(xié)會(huì)對(duì)高血壓的控制目標(biāo)尚有較大爭(zhēng)議：

　　美國(guó)高血壓指南JNC7關(guān)于血壓控制目標(biāo)是，不考慮年齡和高血壓水平，均建議將血壓控制在140/90mmHg以下，而對(duì)于糖尿病、慢性腎臟疾病、心血管疾病患者，血壓目標(biāo)值是低于130/80mmHg；

　　美國(guó)JNC8則調(diào)整為60歲及以上人群收縮壓（SBP）目標(biāo)值低于150mmHg，60歲以下仍然是低于140/90mmHg。而針對(duì)糖尿病、慢性腎臟疾病患者，同樣要求血壓低于140/90mmHg即可；

　　歐洲高血壓協(xié)會(huì)/歐洲心臟病協(xié)會(huì)聯(lián)合委員會(huì)（ESH/ESC）則針對(duì)80歲及以上老年人倡導(dǎo)收縮壓目標(biāo)值控制在140～150mmHg。

　　2017年2月14日，JAMA的一篇文章也指出，不同時(shí)間、不同中心針對(duì)高血壓控制目標(biāo)有較大差異。文章回顧了本世紀(jì)比較有名的幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)：

　　ACCROD試驗(yàn)（ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes）是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院贊助和資助的一項(xiàng)臨床研究。試驗(yàn)?zāi)康氖峭ㄟ^強(qiáng)化血糖控制、血壓控制等管理來預(yù)防成人2型糖尿病的心血管事件（心臟病發(fā)作，中風(fēng)或心血管死亡）。

　　SPRINT試驗(yàn)（SystolicBloodPressureInterventionTrial）是由美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所（NHLBI）主導(dǎo)，NIH基金參與的大型臨床研究項(xiàng)目。試驗(yàn)?zāi)康氖亲C明通過強(qiáng)化藥物降低血壓可以降低心臟和腎臟疾病、中風(fēng)或年齡相關(guān)的記憶和思維下降等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　ACCROD和SPRINT試驗(yàn)均包含強(qiáng)化血壓控制組（SBP目標(biāo)值低于120mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)血壓控制組（SBP目標(biāo)值低于140mmHg），不同之處在于SPRINT研究排除了糖尿病患者。

　　結(jié)果：

　　ACCROD研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化血壓控制組除了減少中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)之外兩組無(wú)顯著差異；

　　SPRINT研究結(jié)果卻顯示，強(qiáng)化血壓控制組獲益顯著，心血管疾病發(fā)病率降低25%，心血管疾病相關(guān)死亡率降低43%。

　　但SPRINT研究的這個(gè)結(jié)果肯定不適合糖尿病患者，加上該研究由于倫理原因提前終止，這對(duì)判斷「長(zhǎng)期是否獲益」及「過于嚴(yán)格控制血壓是否會(huì)帶來不利影響」都無(wú)從得知。

　　中國(guó)怎么推薦的？

　　在國(guó)外對(duì)高血壓目標(biāo)值爭(zhēng)論不休的同時(shí)，我們中國(guó)對(duì)高血壓控制的目標(biāo)值是怎樣推薦的呢？

　　《中國(guó)高血壓防治指南》2010年修訂版推薦：

　　一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；

　　65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；

　　伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。

　　《中國(guó)高血壓基層管理指南》2014年修訂版與前者的推薦大同小異，只是建議糖尿病患者或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)在小于140/90mmHg基礎(chǔ)上可以再適當(dāng)降低，但并未進(jìn)行具體量化。

　　我們到底聽誰(shuí)的？

　　這么多版本，幾乎每個(gè)推薦的血壓目標(biāo)值均有差異，我們應(yīng)該參照哪個(gè)是很多醫(yī)生頭疼的問題。

　　1.中國(guó)患者更適用于中國(guó)指南

　　大部分醫(yī)生都認(rèn)為，我們接觸更多的是中國(guó)患者，體質(zhì)、高血壓發(fā)病機(jī)制甚至國(guó)情的不同，導(dǎo)致選擇用藥種類、劑量及血壓控制目標(biāo)的不同。作為一名中國(guó)醫(yī)生應(yīng)更傾向于中國(guó)的高血壓指南。

　　但也有醫(yī)生認(rèn)為，我國(guó)高血壓指南從推出到現(xiàn)在針對(duì)高血壓目標(biāo)值沒什么大變化，已經(jīng)落后了。

　　其實(shí)，有時(shí)不變正是因?yàn)檫m合，盲目求變、標(biāo)新立異最終只能由患者為風(fēng)險(xiǎn)買單。

　　2.制定血壓目標(biāo)個(gè)性化

　　除此之外，在臨床中為高血壓患者制定血壓目標(biāo)值要個(gè)性化。不僅要考慮患者年齡、合并疾病、身體狀態(tài)等，還要考慮患者對(duì)高血壓認(rèn)知程度、用藥依從性、家庭環(huán)境等因素。

　　如對(duì)一個(gè)有家族性高血壓病史的患者來說，如果家族中沒有發(fā)生高血壓致死或致殘性疾病，那他對(duì)治療高血壓用藥的依從性就會(huì)較差。單純追求理想血壓，讓其服用多種降壓藥，可能導(dǎo)致患者短期就無(wú)法堅(jiān)持，從而放棄治療。而為其設(shè)定循序漸進(jìn)的血壓目標(biāo)，從服用一種降壓藥開始，則會(huì)更容易讓患者堅(jiān)持。

　　3.最重要的是行勝于言

　　最值得注意的是，比如何設(shè)定正確目標(biāo)血壓值更重要的是，如何讓高血壓患者立即進(jìn)行血壓控制。實(shí)干勝于空談！

　　我國(guó)高血壓患者目前最迫切需要解決的問題是低用藥率。如同房顫患者只有很少一部分在使用抗凝藥物、糖尿病患者只有很少一部分在使用胰島素一樣。我們不能一味的認(rèn)為僅僅是患者認(rèn)識(shí)不足的因素，這也是所有中國(guó)醫(yī)生需要注意的問題。