AHA推薦盤(pán)點(diǎn)：他汀與其他心血管藥物的聯(lián)合治療

2017-03-01 來(lái)源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：當(dāng)需要聯(lián)用他汀與貝特類藥物時(shí)，非諾貝特或非諾貝特酸是優(yōu)先選擇，因?yàn)檫@類藥物的相互作用少于他汀-二甲苯氧庚酸聯(lián)合治療。

　　2016年10月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）頒布了一項(xiàng)關(guān)于如何管理心血管疾病患者他汀與其他藥物相互作用（DDI）的科學(xué)聲明，提供了相應(yīng)的臨床建議。

　　一、他汀與貝特類藥物

　　1.當(dāng)需要聯(lián)用他汀與貝特類藥物時(shí)，非諾貝特或非諾貝特酸是優(yōu)先選擇，因?yàn)檫@類藥物的相互作用少于他汀-二甲苯氧庚酸聯(lián)合治療。

　　2.部分情況下，二甲苯氧庚酸是唯一可選的貝特類藥物，成本可能是一個(gè)原因，或者患者不耐受非諾貝特。無(wú)論在任何情況下，均應(yīng)避免二甲苯氧庚酸與洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀聯(lián)用。

　　3.如果必須聯(lián)用二甲苯氧庚酸和阿托伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀，應(yīng)考慮減少他汀劑量以降低風(fēng)險(xiǎn)。例如，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)就允許瑞舒伐他汀聯(lián)用二甲苯氧庚酸，但要求瑞舒伐他汀的劑量限制在10mg/天。

　　4.氟伐他汀可與二甲苯氧庚酸、非諾貝特或非諾貝特酸聯(lián)合使用。

　　二、他汀與鈣拮抗劑

　　1.藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)顯示，洛伐他汀或辛伐他汀聯(lián)用氨氯地平時(shí)患者的他汀暴露量略有增加，而且治療中可能會(huì)考慮這種聯(lián)用。

　　2.無(wú)證據(jù)提示氨氯地平與阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀及普伐他汀聯(lián)用時(shí)存在明顯相互作用，而且治療中可能會(huì)考慮這種聯(lián)用。

　　3.阿托伐他汀與地爾硫卓聯(lián)用可致他汀暴露量的微量增加，但該聯(lián)用是合理的。

　　4.地爾硫卓和洛伐他汀或辛伐他汀聯(lián)用與他汀暴露量的中度增加有關(guān)，而部分患者需要考慮這類治療。

　　5.維拉帕米和洛伐他汀或辛伐他汀聯(lián)用可致他汀暴露量中度增加。當(dāng)潛在獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮此類治療。

　　6.與氨氯地平聯(lián)用時(shí)，不推薦洛伐他汀或辛伐他汀劑量超過(guò)20mg/天。

　　7.可優(yōu)先聯(lián)用非CYP3A4代謝性他汀和地爾硫卓或維拉帕米。

　　8.與地爾硫卓或維拉帕米聯(lián)用時(shí)，辛伐他汀劑量不應(yīng)超過(guò)10mg/天，洛伐他汀劑量不超過(guò)20mg/天。但是，維拉帕米說(shuō)明書(shū)推薦維拉帕米聯(lián)用洛伐他汀時(shí)洛伐他汀劑量為40mg。

　　9.接受辛伐他汀80mg/天（目前已不做常規(guī)推薦）穩(wěn)定治療的成年患者擬啟動(dòng)地爾硫卓或維拉帕米治療時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)將藥物轉(zhuǎn)換為非CYP3A4代謝性他汀，例如普伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀。

　　10.不同人種均需謹(jǐn)慎的聯(lián)用他汀與鈣拮抗劑，尤其是亞裔人群。

　　三、他汀與抗心律失常藥物

　　1.瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀或普伐他汀聯(lián)用胺碘酮是合理的。

　　2.與胺碘酮聯(lián)用時(shí)，洛伐他汀劑量不應(yīng)超過(guò)40mg/天，辛伐他汀劑量不應(yīng)超過(guò)20mg/天。

　　3.如有需要，地高辛聯(lián)用任意他汀均是合理的。

　　4.如有需要，可考慮更高劑量的洛伐他汀和辛伐他汀，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肌肉毒性。

　　5.對(duì)于已經(jīng)穩(wěn)定聯(lián)用胺碘酮和洛伐他?。?0mg/天）或辛伐他?。?0mg/天）的患者，繼續(xù)聯(lián)合治療是合理的，無(wú)需調(diào)整劑量。

　　6.決奈達(dá)隆會(huì)明顯增加辛伐他汀前體藥和辛伐他汀酸活性代謝物的暴露量，因此辛伐他汀與決奈達(dá)隆聯(lián)用時(shí)劑量需限制在10mg/天。

　　7.盡管無(wú)具體研究評(píng)估洛伐他汀與決奈達(dá)隆的聯(lián)用效果，但很多學(xué)者認(rèn)為決奈達(dá)隆同樣會(huì)增加洛伐他汀的暴露量（與辛伐他汀相似）。

　　8.決奈達(dá)隆與其他他汀間無(wú)明顯相互作用，所以聯(lián)合使用是合理的。

　　9.阿托伐他汀是唯一與地高辛聯(lián)用時(shí)可能出現(xiàn)DDI的他汀類藥物；已有數(shù)據(jù)顯示，服用較高劑量阿托伐他汀的患者出現(xiàn)地高辛毒性的風(fēng)險(xiǎn)增加，推薦進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

　　四、他汀與雷諾嗪

　　1.如有需要，可考慮聯(lián)用瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀或匹伐他汀與雷諾嗪。

　　2.辛伐他汀與雷諾嗪聯(lián)用時(shí)劑量限制在20mg/天，不推薦超過(guò)該劑量的給藥。

　　3.鑒于辛伐他汀與洛伐他汀的代謝途徑相同，所以洛伐他汀聯(lián)用雷諾嗪時(shí)劑量限制在20mg/天是合理的。

　　五、他汀與華法林

　　1.如有需要，他汀聯(lián)用華法林治療是有效的。

　　2.啟動(dòng)他汀或調(diào)整他汀劑量后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者INR值。INR對(duì)匹伐他汀及阿托伐他汀的影響似乎是最低的。

　　六、他汀與替格瑞洛

　　1.阿托伐他汀聯(lián)用替格瑞洛可致他汀系統(tǒng)暴露量的少量增加，但用于部分患者是合理的。

　　2.與替格瑞洛聯(lián)用時(shí)，辛伐他汀或洛伐他汀劑量不應(yīng)超過(guò)40mg/天。

　　3.無(wú)報(bào)告提示替格瑞洛與普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀聯(lián)用時(shí)存在明顯相互作用，所以無(wú)需限制劑量。

　　七、他汀與血管加壓素受體拮抗劑

　　1.考尼伐坦聯(lián)用洛伐他汀或辛伐他汀可能是有害的，應(yīng)避免聯(lián)合治療。

　　2.如有需要，可考慮聯(lián)用考尼伐坦與阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀。

　　3.極少數(shù)情況下，患者在輸注考尼伐坦時(shí)需要使用他汀，此時(shí)可考慮阿托伐他汀或不經(jīng)CYP3A代謝的他?。ㄆ辗ニ?、氟伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他?。?。

　　4.托伐普坦可聯(lián)用任意他汀。

　　八、他汀與免疫抑制藥物

　　1.洛伐他汀、辛伐他汀或匹伐他汀聯(lián)用環(huán)孢霉素、依維莫司、他克莫司或西羅莫司可能是有害的，應(yīng)避免聯(lián)用。

　　2.環(huán)孢霉素、他克莫司、依維莫司或西羅莫司可以考慮與瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀或普伐他汀聯(lián)用。

　　3.與環(huán)孢霉素、他克莫司、依維莫司或西羅莫司聯(lián)用時(shí)，氟伐他汀、普伐他汀或瑞舒伐他汀的劑量應(yīng)該分別限制在40mg、20mg和5mg每天。

　　4.與環(huán)孢霉素、依維莫司、他克莫司或西羅莫司聯(lián)用時(shí)，若無(wú)密切監(jiān)測(cè)（肌酸激酶或肌肉相關(guān)毒性）阿托伐他汀劑量不應(yīng)超過(guò)10mg/天。

　　九、他汀與秋水仙堿

　　1.如有需要，瑞舒伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀或普伐他汀聯(lián)用秋水仙堿是合理的。

　　2.恰當(dāng)?shù)幕颊呖煽紤]聯(lián)用秋水仙堿與阿托伐他汀或辛伐他汀。

　　3.聯(lián)合兩種藥物治療時(shí)患者應(yīng)接受密切的肌肉相關(guān)癥狀監(jiān)測(cè)。

　　4.與CYP3A4或P-gp抑制劑聯(lián)用時(shí)，推薦調(diào)整秋水仙堿劑量（負(fù)荷量不超過(guò)0.6~1.2mg，維持量0.2~0.6mg/天）。

　　5.與秋水仙堿聯(lián)用時(shí)，考慮減少阿托伐他汀、辛伐他汀與洛伐他汀劑量。

　　6.腎功能減退患者聯(lián)用他汀與秋水仙堿時(shí)，考慮降低秋水仙堿劑量。

　　十、他汀與心衰藥物

　　1.如有需要，獲批劑量的他汀聯(lián)用伊伐布雷定是合理的。

　　2.與沙庫(kù)必曲/纈沙坦聯(lián)用時(shí)，可考慮降低阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀或辛伐他汀劑量。

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