阿司匹林、雙嘧達莫、氯吡格雷三種抗血小板藥物聯(lián)合應用，是否可以給高危患者帶來更好的結局？

　　在國際卒中大會（ISC）2017上呈現(xiàn)的TARDIS試驗顯示，與指南推薦的阿司匹林/雙嘧達莫或氯吡格雷單藥治療相比，三聯(lián)抗血小板治療在預防缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者的卒中復發(fā)方面并無更大獲益。

　　主要研究者PhilipBath（英國諾丁漢大學）表示，雖然三聯(lián)療法確實有減少腦卒中事件的趨勢，但其與腦出血風險增加之間的關聯(lián)使其凈風險獲益呈中性。

　　“我們的結論是，三聯(lián)治療并沒有比指南推薦的氯吡格雷或阿司匹林/雙嘧達莫治療帶來更多的益處，因此，我們應該堅持指南所推薦的治療策略。”Bath說道。

　　美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會發(fā)言人MarkAlberts（哈特福德醫(yī)院）指出，“TARDIS是一個設計良好的研究，表明在卒中二級預防中抗血小板藥物并不是越多越好。”

　　研究概述

　　研究者將非心源性缺血性卒中或TIA患者（發(fā)作≤48小時）隨機分配至強化抗血小板治療組（阿司匹林+氯吡格雷+雙嘧達莫）或指南推薦抗血小板組（氯吡格雷單藥或阿司匹林+雙嘧達莫），治療1個月。

　　首次（第0天）給予阿司匹林負荷劑量300mg，之后每天給予75mg（第1天至第30天）。首次氯吡格雷的負荷劑量為300mg（第0天），之后每天75mg（第1天至第30天）。給予雙嘧達莫200mg，每日兩次或150mg，每日三次給藥。

　　該研究使用新型二級預防試驗主要終點，利用改良Rankin量表（mRS）得分的次序變化評估未來卒中的次數(shù)和嚴重程度。Bath指出，這種量表通常用于急性卒中試驗，但這是首次將其列入研究終點的二級預防試驗。試驗還利用安全結局的次序變化來評估出血的次數(shù)和程度。

　　2016年3月由于已經(jīng)達到確定結果，獨立數(shù)據(jù)監(jiān)測委員建議停止這項試驗。此時，研究者招募了來自4個國家（95%來自英國）106個地區(qū)的3096例患者（計劃4100例）。

　　由于研究期間英國指南有所改變，從推薦阿司匹林+雙嘧達莫改為氯吡格雷作為這些患者的一線抗血小板治療，因此，對照組由這兩種治療策略組成。Bath解釋稱，“研究開始是以阿司匹林/雙嘧達莫為對照組，但在指南改變后我們開始使用氯吡格雷，因此在試驗的后半部分對照組改為氯吡格雷治療。”

　　Alberts指出，在美國這些患者通常被推薦接受阿司匹林或氯吡格雷單藥治療，而阿司匹林+雙嘧達莫聯(lián)合治療不常應用。

　　主要研究結果

　　TARDIS人群的基線特征顯示，參與者平均年齡69歲；男性占比63%；11%有既往卒中史；19%有糖尿病。70%的患者為缺血性卒中，30%為TIA。

　　結果顯示，兩組在主要終點（卒中/TIA序數(shù)）方面無顯著差異。

　　主要安全性終點顯示出血事件顯著增加。三聯(lián)治療組有更多的出血和嚴重出血事件。兩組中致命性出血事件的發(fā)生率較低，無顯著差異（強化治療組7例vs對照組4例）。

　　亞組分析表明，在輕微卒中（NIHSS評分≤3）患者中，三聯(lián)治療組的主要療效終點優(yōu)于對照組，而在嚴重卒中（NIHSS評分>3）患者中，三聯(lián)治療組劣于對照組。但接受三聯(lián)治療的輕微卒中患者仍有出血增加的風險，因此，仍然沒有凈獲益。

　　亞組分析還顯示，三聯(lián)治療的療效似乎優(yōu)于阿司匹林/雙嘧達莫，而次于氯吡格雷單藥治療；三聯(lián)療法的出血事件高于阿司匹林/雙嘧達莫，但低于氯吡格雷單藥治療。

　　凈風險/獲益呈中性

　　當對所有的療效和安全性數(shù)據(jù)一同進行分析時發(fā)現(xiàn)，凈風險獲益呈中性。

　　Alberts評論稱，三聯(lián)治療組的缺血事件復發(fā)有不太顯著的下降，而出血方面有明顯增加。但卒中和出血絕對數(shù)量相當，因此，凈臨床獲益為中性。

　　Alberts補充道，“我們正試圖確定一個最有效點——可能存在一些缺血性卒中風險增加的亞組患者，或許會從短期的強化治療中獲益，而不是長期治療。”

　　他指出，另一項試驗——POINT，也正在觀察這一問題，目前正在美國進行。研究者將小卒中或TIA患者（發(fā)生≤12小時）隨機分配至氯吡格雷+阿司匹林治療組vs阿司匹林單藥治療組。