抗凝血藥相關(guān)性腎病是指因過度抗凝導(dǎo)致急性腎損傷。醋硝香豆素是一種維生素K拮抗劑，治療動靜脈血栓的有效性與華法林相似。本文報(bào)道了一例IgA腎病患者使用醋硝香豆素治療過度抗凝引起急性腎損傷（AKI）的病例。

　　病例資料

　　患者男，84歲，因肉眼血尿、乏力、氣短入院。病史：高血壓10年；冠心病（10年前行冠狀動脈旁路移植術(shù)）；房顫（3年前行起搏器植入術(shù)，口服醋硝香豆素抗凝[CHADS2-VASc評分4]）；前列腺癌1年（1期，T1cN0M0）；甲減（控制良好）；18歲時(shí)患有骨結(jié)核病，無重大后遺癥。用藥史：雷米普利，氫氯噻嗪，左甲狀腺素，醋硝香豆素，艾美拉唑，氨氯地平，坦洛新，比卡魯胺和戈舍瑞林。

　　入院時(shí)血壓123/72mmHg，脈率92次/min，體溫36.8°C，血氧飽和度98%。體格檢查顯示肺底部爆裂音，雙下肢凹陷性水腫2+。

　　輔助檢查

　　血紅蛋白10.8g/dL，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常。血肌酐（SCr）4.68mg/dL，腎小球?yàn)V過率12mL/min/1.73m2，血尿素氮82mg/dL，電解質(zhì)正常。低血清白蛋白32g/L。凝血酶原時(shí)間23.3s和INR2.03，1周前INR為6.96。尿蛋白3.6g/24h，尿紅細(xì)胞3394/L。腎臟超聲未見明顯異常。分析患者既往的血液檢查和尿液分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者1月前腎功能正常（SCr1.0mg/dL），尿紅細(xì)胞2年，僅發(fā)現(xiàn)蛋白尿?？怪行粤＜?xì)胞胞質(zhì)抗體、抗腎小球基底膜抗體和抗核抗體陰性。C3、C4水平正常。血清和尿免疫固定電泳單克隆丙種球蛋白陰性。

　　腎活檢：共包含16個(gè)腎小球，輕度腎小球系膜增生。間質(zhì)水腫伴彌漫性急性腎小管壞死和紅細(xì)胞（RBC）管型阻塞（圖1）。重度動脈內(nèi)膜增厚（圖1）。免疫熒光：IgA（+++），C3（+++）和輕鏈κ和λ（++，圖2）沉積于腎小球系膜區(qū)。組織學(xué)檢查診斷：（1）ARN；（2）IgA腎?。∕1E0S0T0）。

　　紅細(xì)胞管型、急性腎小管壞死、動脈內(nèi)膜增厚（三色染色，×400)

　　免疫熒光顯示IgA腎小球系膜沉積(×400)

　　治療、隨訪

　　停用雷米普利、氫氯噻嗪和醋硝香豆素。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）正常，給予依諾肝素60mg，qd。腎功能逐漸改善，出院時(shí)SCr3.45mg/dL。兩個(gè)月后，SCr降至2.7mg/dL，腎臟范圍蛋白尿（4.6g/24h）。給予依諾肝素5mg，qd，新型口服抗凝藥：阿哌沙班2.5mg，bid預(yù)防血栓。11個(gè)月后，SCr降至1.7mg/dL，蛋白尿顯著改善（400mg/24h）。尿液中仍有大量紅細(xì)胞（840/μL），但無肉眼血尿。

　　討論

　　ARN指INR>3.0，無明顯病因的AKI，伴鏡下或肉眼血尿。既往有關(guān)ARN的報(bào)道主要為華法林和醋硝香豆素；但最近研究報(bào)道新型口服抗凝藥也可導(dǎo)致ARN。接受抗凝治療的患者，腎內(nèi)科醫(yī)生一般不對其進(jìn)行腎活檢，導(dǎo)致ARN常被漏診，其具體發(fā)生率尚不明確。ARN的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為：腎小球出血和紅細(xì)胞管型致腎小管阻塞，導(dǎo)致急性和慢性腎小管損傷，主要鑒于遠(yuǎn)端腎小管。腎小球光鏡、電鏡、免疫熒光檢查正常或輕度異常。

　　目前有關(guān)IgA腎病患者ARN的報(bào)道僅有3例：達(dá)比加群2例，華法林1例。慢性腎臟病患者尤為多見，其他危險(xiǎn)因素有年齡、糖尿病、糖尿病腎病、高血壓、腎小球腎炎和心力衰竭。該病例患者腎病范圍蛋白尿的出現(xiàn)是懷疑腎小球病的主要依據(jù)，促使醫(yī)生行腎活檢確診。IgA腎病腎小球出血可導(dǎo)致腎小管損傷，但該病例患者AKI并非由IgA腎病引起。研究表明，僅少數(shù)肉眼血尿IgA腎病患者（<1.5％）患有AKI，因此可能存在其他發(fā)病機(jī)制。該病例患者患有前列腺癌，亦可導(dǎo)致血尿。但患者腎活檢可見紅細(xì)胞管型，因此血尿主要來源于腎小球。

　　除高血壓、心血管疾病和年齡外，IgA腎病可能也是ARN的危險(xiǎn)因素。該患者AKI發(fā)作之前腎功能正常，除高血壓引起的重度動脈內(nèi)膜增厚之外，腎活檢未見其他慢性腎損傷表現(xiàn)，如腎小球硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化。輕度腎小球系膜增生是唯一的腎小球病變。因此，該患者AKI主要由ARN和急性腎小管間質(zhì)病變引起。給予依那普利后患者蛋白尿顯著降低（400mg/24h），腎功能顯著改善（SCr1.7mg/dL）。因治療反應(yīng)良好，蛋白尿小于1g/24h，為給予其他藥物（如激素）治療IgA腎病。ARN的治療主要為支持治療，預(yù)防和早期檢測ARN，維持INR并密切監(jiān)測腎功能。