幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染幾乎均可引起慢性活動性胃炎，在此基礎上部分患者可發(fā)生消化性潰瘍和Hp相關消化不良，少部分患者可發(fā)生胃癌和胃黏膜相關淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤。此外，其感染也與一些胃腸外疾病有密切聯(lián)系。Hp感染相關疾病中，慢性胃炎、消化性潰瘍、Hp相關消化不良和胃癌均是常見病，因此Hp感染構(gòu)成了很大的疾病負擔（burdenofdisease）。本文轉(zhuǎn)自《胃腸病學》雜志上劉文忠教授編寫的《努力提高Hp根除率》一文，該篇內(nèi)容著重借鑒國際共識，探討我國Hp根除方案，詳情如下：

　　1《多倫多成人幽門螺桿菌感染治療共識》要點

　　1.各種方案根除治療的療程均推薦14d：隨著Hp耐藥率的上升，目前使用的根除方案經(jīng)驗治療7d或10d療程的根除率已很難達到良好級[按意向治療（ITT）分析根除率90%-94%]。若干研究顯示，與10d療程相比，14d療程的根除率可提高5%～12%。延長療程提高根除率的幅度取決于根除方案的組成、Hp耐藥率等因素。

　　2.非鉍劑四聯(lián)方案：非鉍劑四聯(lián)方案[質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑]根據(jù)給藥方法不同可分為序貫療法、伴同療法和混合療法?？死顾?、甲硝唑單一耐藥或均耐藥（雙重耐藥）降低序貫療法的根除率；克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥降低伴同療法的根除率。共識不推薦序貫療法作為初次或補救治療方案（即完全放棄序貫療法），僅推薦伴同療法可作為一線治療方案，未提及混合療法。

　　3.含鉍劑四聯(lián)方案：經(jīng)典含鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑）可作為一線和三線治療方案。如一線方案為經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案，三線治療仍可使用該方案，但甲硝唑劑量應優(yōu)化（加大劑量至1.5～1.6g/d）。鉍劑+PPI+阿莫西林+克拉霉素或左氧氟沙星組成的鉍劑四聯(lián)方案可作為經(jīng)典鉍劑四聯(lián)的替代方案。

　　4.含左氧氟沙星的方案：含左氧氟沙星的方案作為二線治療方案，在左氧氟沙星耐藥率低的地區(qū)使用三聯(lián)療法（PPI+阿莫西林+左氧氟沙星），耐藥率高的地區(qū)使用四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+阿莫西林+左氧氟沙星）。

　　5.含利福布汀的方案作為四線治療方案：僅在3次治療失敗后考慮使用含利福布汀的方案根除Hp。

　　6.微生態(tài)制劑作為輔助治療：不推薦在根除治療中出于減輕不良反應或增加根除率的目的而常規(guī)加用益生菌。

　　2《幽門螺桿菌感染的處理：MaastrichtV/Florence共識》要點

　　1.根除治療的療程：共識強調(diào)目前推薦的所有根除Hp方案的療程應延長至14d，除非更短療程（10d）被證明有效。

　　2.經(jīng)驗治療的抗菌藥物選擇：人群中Hp耐藥率、個體相關抗菌藥物應用史、Hp根除治療史等是經(jīng)驗治療選擇抗菌藥物的重要依據(jù)?？死顾睾妥笱醴承窃瓌t上不應重復使用。

　　3.非鉍劑四聯(lián)方案優(yōu)選伴同療法：共識強調(diào)，克拉霉素或甲硝唑單一耐藥降低序貫療法的根除率；克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥降低序貫療法、混合療法和伴同療法的根除率，對伴同療法的影響相對較小。但當克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率＞15%時，即使伴同療法也難以取得良好效果，因此也不予推薦。

　　4.含鉍劑四聯(lián)方案成為主要的根除方案：在克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率＞15%的地區(qū)，共識不再推薦非鉍劑四聯(lián)方案，推薦的一線、二線和三線經(jīng)驗治療方案均是含鉍劑四聯(lián)方案，這與我國2012年Hp處理共識推薦的方案很類似。鉍劑有直接殺滅Hp的作用，不會產(chǎn)生耐藥，可額外提高耐藥菌株的根除率，短期使用有良好的安全性，這些均是共識強烈推薦含鉍劑四聯(lián)方案的理由。

　　5.PPI的選擇：抗菌藥物在酸性環(huán)境中難以充分發(fā)揮作用，因此所有根除Hp方案中均含有抑制胃酸分泌的PPI。選擇作用穩(wěn)定、療效高、受細胞色素P450酶2C19（CYP2C19）基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率。

　　6.藥敏試驗：根除Hp是選擇經(jīng)驗治療還是基于藥敏試驗治療主要取決于經(jīng)驗治療的根除率。經(jīng)驗治療根除率下降，藥敏試驗勢必受到重視。共識再次強調(diào)，當?shù)貐^(qū)克拉霉素耐藥率＞15%時，如不進行藥敏試驗，應放棄PPI-克拉霉素三聯(lián)療法；二線治療失敗后，推薦行藥敏試驗或經(jīng)驗治療。

　　3提議我國宜推薦的根除Hp方案

　　1.根除治療的療程：除非Hp不耐藥，否則目前推薦的經(jīng)驗治療方案10d療程根除率均難以達到90%（ITT分析）。因此盡可能將療程延長至14d是合適的選擇。但鑒于我國Hp耐藥率可能存在顯著的地區(qū)差異，如能證實當?shù)啬承┓桨?0d療程的根除率接近或達到90%，可選擇10d療程?；谒幟粼囼灲Y(jié)果治療的療程究竟是采用10d還是14d，取決于10d療程的根除率是否能達到≥90%。

　　2.根除方案：上文已提及，《多倫多成人幽門螺桿菌感染治療共識》和《幽門螺桿菌感染的處理：MaastrichtV/Florence共識》均強調(diào)了在Hp高耐藥率地區(qū)（克拉霉素耐藥率＞15%或克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率＞15%）推薦含鉍劑四聯(lián)方案，包括經(jīng)典含鉍劑四聯(lián)方案和非經(jīng)典含鉍劑四聯(lián)方案。我國2012年Hp處理共識已推薦了5種含鉍劑四聯(lián)方案，基于近年研究結(jié)果還可以拓展2種方案（PPI+鉍劑+阿莫西林+甲硝唑和PPI+鉍劑+阿莫西林+四環(huán)素）。這些方案的組成和療效見表1。除非有鉍劑使用禁忌或已知屬于低耐藥率地區(qū)，經(jīng)驗治療根除Hp應盡可能使用含鉍劑四聯(lián)方案。

　　注：①方案編號1～5已在我國2012年處理共識中被推薦，6、7為新增方案；②療效按Graham提出的報告卡分級，C：根除率85%～89%，B：根除率90%～94%；③增加甲硝唑劑量至1.5～1.6g/d或增加呋喃唑酮劑量至0.3g/d，可提高療效，但不良反應率相應增加；④延長療程至14d可提高療效；⑤克拉霉素或左氧氟沙星應用原研藥可提高療效，但費用增加

　　3.如何劃分一線、二線和三線治療方案：在兼顧安全性和費用的前提下，應盡可能將療效高的方案用于一線治療，這是Hp根除治療方案選擇的原則。我國2012年Hp處理共識提出，推薦的5種方案均有較高的根除率，其他方面則各有優(yōu)缺點，難以劃分一線、二線方案；具體操作可根據(jù)藥品的可獲得性、費用、潛在不良反應等因素綜合考慮，選擇一種方案作為初次治療，如失敗，可在剩余方案中選擇一種進行補救治療。

　　目前推薦的含鉍劑四聯(lián)方案已增至7種，如果再不劃分一線、二線和三線治療方案，多數(shù)臨床醫(yī)師，包括不少消化?？漆t(yī)師，將難以正確選擇根除方案。

　　國際共識一般推薦含左氧氟沙星的方案作為二線治療方案，據(jù)此可將這一方案固定為二線方案，其余6種方案均可作為一線方案，選擇原則見上文。三線方案的選擇原則同上，但必須參考患者已使用過的一線和二線方案：克拉霉素和左氧氟沙星不能重復使用；重復使用甲硝唑需優(yōu)化劑量（增加至1.5～1.6g/d），已使用過優(yōu)化劑量者則不應再選用甲硝唑。

　　4.基于藥敏試驗結(jié)果選擇方案：隨著Hp耐藥率的上升，藥敏試驗應受到重視。但由于目前的經(jīng)驗治療仍能克服耐藥和藥敏試驗本身的局限性，國際共識和權(quán)威專家對其評價和推薦不一。筆者認為，如有條件，不論一線、二線還是三線治療均可考慮行基于藥敏試驗（克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星）的個體化治療，但其作用可能有限。