1月20日，唐納德·特朗普正式宣誓就職，成為美國第45任總統(tǒng)。宣誓后僅僅幾個(gè)小時(shí)，新總統(tǒng)就簽署了其第一條行政命令，該命令鼓勵(lì)聯(lián)邦機(jī)構(gòu)不執(zhí)行“奧巴馬醫(yī)改”（Obamacare）法案中的大多數(shù)條款，其中包括強(qiáng)制絕大多數(shù)美國人購買保險(xiǎn)的這條極不受歡迎的內(nèi)容。

　　在美國，雖然只有國會(huì)可以將已經(jīng)頒布的法律廢除，但是特朗普總統(tǒng)簽署的這個(gè)長達(dá)9段的命令，指示聯(lián)邦政府“在法律允許的最大范圍內(nèi)”減輕“奧巴馬醫(yī)改”法案加諸在個(gè)人、州和健康產(chǎn)業(yè)的負(fù)擔(dān)。

　　這條行政令短期內(nèi)不會(huì)改變什么，也無法確切說明特朗普希望他的政府做什么。但是，它向特朗普的支持者傳遞了一條強(qiáng)烈的象征性的信息，同時(shí)也為新總統(tǒng)未來的執(zhí)政方向提供了一些線索。

　　1簽署的行政命令說了啥？

　　“奧巴馬醫(yī)改”的正式名稱是平價(jià)醫(yī)療法案（AffordableCareAct，ACA），是2010年3月奧巴馬擔(dān)任美國總統(tǒng)期間簽署實(shí)施的，旨在擴(kuò)大保險(xiǎn)服務(wù)的覆蓋面，同時(shí)降低醫(yī)療保險(xiǎn)成本。這是美國自1965年建立起健康社會(huì)保障體系后最大的一次變革，也引發(fā)了很大的爭議，因此產(chǎn)生的法律訴訟不斷。

　　那么特朗普簽署的這個(gè)行政命令中說了些啥呢？

　　這份文件建議，聯(lián)邦機(jī)構(gòu)可以停止執(zhí)行“個(gè)人強(qiáng)制令”（individualmandate），這是ACA中最具有爭議的部分，而這一舉措很可能立刻會(huì)對(duì)個(gè)人保險(xiǎn)市場造成影響。行政命令還指示內(nèi)閣首腦“應(yīng)行使所有權(quán)利和酌情權(quán)，豁免、推遲、給予免除或延遲”ACA中的任何強(qiáng)加“成本、費(fèi)用、稅收、懲罰或監(jiān)管負(fù)擔(dān)”的條款。

　　“個(gè)人強(qiáng)制令”對(duì)于ACA非常重要，使得每個(gè)美國人都能夠享有醫(yī)療保險(xiǎn)。特朗普的法令允許在沒有獲得國會(huì)批準(zhǔn)的情況下，將這條至關(guān)重要的條款停止執(zhí)行。

　　這項(xiàng)行政命令還可以用于解除對(duì)富人的征稅，以及向醫(yī)療保險(xiǎn)公司、醫(yī)療器械和藥品制造公司收取的行業(yè)稅，這些稅收是用來資助ACA以增加覆蓋面的。

　　另外，美國衛(wèi)生部（HHS）可以使用這項(xiàng)命令來決定不執(zhí)行法案中“雇主必須向雇員提供保險(xiǎn)，否則將面臨懲罰”這條規(guī)定。該命令還指示各機(jī)構(gòu)允許州政府?dāng)U大ACA的豁免項(xiàng)目，使得各州的官員可以更自由地按照他們的選擇來實(shí)施這個(gè)法案。

　　2這條新的行政命令會(huì)有什么影響？

　　在成為美國總統(tǒng)后幾小時(shí)，特朗普就坐在白宮橢圓形辦公室的他的新辦公桌前，簽署了這條針對(duì)“奧巴馬醫(yī)改”的行政命令。對(duì)此，支持者表示欣慰，新總統(tǒng)正在迅速履行他的競選承諾，但是“奧巴馬醫(yī)改”的捍衛(wèi)者則表示震驚和憤怒。

　　特朗普宣誓就職后幾個(gè)小時(shí)即簽署首個(gè)行政命令

　　關(guān)于“個(gè)人強(qiáng)制令”的停止執(zhí)行，一些專家對(duì)此持懷疑態(tài)度，認(rèn)為可能會(huì)導(dǎo)致個(gè)人保險(xiǎn)市場崩潰。美國杜克大學(xué)研究保險(xiǎn)法規(guī)的衛(wèi)生政策分析師DavidAnderson認(rèn)為，這項(xiàng)命令會(huì)使保險(xiǎn)市場“變得更加糟糕和更加昂貴”，“這可能會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)運(yùn)營者重新考慮他們2018年的計(jì)劃”。

　　ProtectOurCare是一個(gè)力爭捍衛(wèi)ACA組織的聯(lián)盟，該聯(lián)盟的活動(dòng)總監(jiān)LeslieDach表示，“這影響到了醫(yī)療提供方和患者”，“有可能在沒有替代計(jì)劃的情況就將現(xiàn)有的醫(yī)改法案廢除，這將使得數(shù)千萬美國人失去保險(xiǎn)，數(shù)百萬美國人增加保險(xiǎn)繳費(fèi)，威脅到美國經(jīng)濟(jì)的六分之一”。

　　不過，一些分析師懷疑，聯(lián)邦政府是否會(huì)采取這樣激烈的行動(dòng)，至少不會(huì)立即這么做。因?yàn)樘乩势蘸凸埠忘h都保證過要確保ACA的平穩(wěn)運(yùn)行，直到有替代的政策出臺(tái)。華盛頓和李大學(xué)的健康法律專家TimJost是ACA的擁護(hù)者，他表示并不對(duì)特朗普新簽署的命令感到恐慌，“特朗普必須遵守法律，法律不允許他單方面廢除平價(jià)醫(yī)療法案”。不過Jost同時(shí)表示，新總統(tǒng)會(huì)做些不可預(yù)測的事情。

　　美國最大的三家健康保險(xiǎn)公司——Antna、UnitedHealth和Humana因?yàn)樘潛p都已經(jīng)退出為“奧巴馬醫(yī)改”提供個(gè)人保險(xiǎn)服務(wù)。新命令對(duì)這些公司將帶來積極影響，因?yàn)樗鼈儾槐刂Ц督】当ｋU(xiǎn)稅了。但是對(duì)于那些專注于管理Medicaid計(jì)劃等國家保險(xiǎn)體系的保險(xiǎn)公司如Molina，可能會(huì)因市場規(guī)?？s小而帶來負(fù)面影響。

　　3“奧巴馬醫(yī)改”法案會(huì)不會(huì)最終廢除？

　　廢除并用新體系替代ACA，是特朗普在競選時(shí)的承諾之一。那么新總統(tǒng)最終是否會(huì)廢除“奧巴馬醫(yī)改”法案？要回答這個(gè)問題，首先看看特朗普簽署的這個(gè)行政命令中很重要的兩點(diǎn)：

　　首先，這項(xiàng)命令中絕大多數(shù)的段落都是從這個(gè)分句開始的：“在法律允許的最大范圍內(nèi)”。這說明，聯(lián)邦機(jī)構(gòu)所采取的一切行動(dòng)是不能與法律相沖突的，具體來說，也不能與ACA這項(xiàng)法案沖突。特朗普只可以修改具體的法規(guī)條例，用以解釋該法案具體如何執(zhí)行。

　　其次，特朗普指出，他將遵循聯(lián)邦《行政程序法》（AdministrativeProcedureAct）。這是1946年頒布生效的法案，規(guī)定了新法規(guī)出臺(tái)的復(fù)雜繁瑣的流程，通常包括發(fā)布草案，聽取意見，有時(shí)候還需要舉行聽證會(huì)，才能最終發(fā)布。因此，特朗普政府如果要發(fā)布新法規(guī)，比如取消“個(gè)人強(qiáng)制令”，可能至少需要一年多時(shí)間。

　　與此同時(shí)，共和黨議員們正在積極制定新法規(guī)替代目前的ACA。在1月15日接受《華盛頓郵報(bào)》采訪時(shí)，特朗普表示，他的新設(shè)想是：InsuranceforEverybody（保險(xiǎn)為大家）。他沒有詳細(xì)解釋這個(gè)新方案，但表示計(jì)劃已經(jīng)接近完成，并稱“自負(fù)部份將明顯更低”。

　　考慮到ACA已經(jīng)成為法案，并實(shí)施了將近7年，筆者以為，將其廢除難度很大，操作繁瑣，面臨“上任100天”交答卷壓力的特朗普應(yīng)該不會(huì)采取直接廢除這種激進(jìn)的方式，而是利用當(dāng)前共和黨對(duì)參眾兩院和政府的控制權(quán)，在法律允許的范圍內(nèi)對(duì)其進(jìn)行修訂，給予執(zhí)法上的放松，并出臺(tái)替代性的新法規(guī)，最終使其自然消亡。