高齡穩(wěn)定型冠心病患者診治，應(yīng)該注意哪些問題？

2017-01-14 來源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：高齡人群行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖及負(fù)荷影像等檢查困難較大，因?yàn)榧∪饬α坎蛔愕葐栴}，常會(huì)造成假陰性；而因?yàn)楹喜⒋嬖诩韧墓；蜃笮氖曳屎竦葐栴}，假陽性也比較常見。

　　穩(wěn)定型冠心病臨床表現(xiàn)包括勞力性心絞痛、血管痙攣所致靜息性心絞痛、無癥狀性心絞痛、缺血性心肌病等。高齡患者常合并多種危險(xiǎn)因素，冠脈病變常呈多支、彌漫、鈣化、慢性完全性閉塞病變等，易發(fā)心梗；此外，高齡冠心病患者臨床表現(xiàn)常不典型，且體弱、臟器功能減退等影響定期檢查，臨床漏診率和誤診率高?；谏鲜鲈颍覀冊谟龅礁啐g冠心病患者時(shí)應(yīng)特別注意下述問題。

　　一、診斷措施選擇

　　1.心電圖

　　普通心電圖是穩(wěn)定型冠心病診斷中的首選項(xiàng)目，但對陰性結(jié)果的判讀應(yīng)慎重。

　　24h動(dòng)態(tài)心電圖有助于提高心肌缺血的檢出率，建議對疑診冠心病的高齡患者常規(guī)應(yīng)用。

　　2.負(fù)荷試驗(yàn)

　　包括平板運(yùn)動(dòng)心電圖和藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、心肌核素等。

　　高齡人群行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖及負(fù)荷影像等檢查困難較大，因?yàn)榧∪饬α坎蛔愕葐栴}，常會(huì)造成假陰性；而因?yàn)楹喜⒋嬖诩韧墓；蜃笮氖曳屎竦葐栴}，假陽性也比較常見。

　　雖然年齡不是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的絕對禁忌證，但80歲及以上患者原則上不建議做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。如果確有必要，建議行藥物負(fù)荷試驗(yàn)，如腺苷負(fù)荷心肌核素，但檢查過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的癥狀、體征及心電圖變化。

　　3.冠狀動(dòng)脈CT

　　對于64排以上的CT建議心率低于70次/分，雙源CT建議低于90次/分。高齡人群的心律失常發(fā)生率較高，如頻發(fā)早搏和房顫者，視心室率快慢及臨床醫(yī)師和患者的意愿決定是否進(jìn)行掃描。建議服用β受體阻滯劑以穩(wěn)定心率。

　　高齡人群的呼吸和屏氣能力較弱，檢查前的呼吸訓(xùn)練尤為重要。

　　對比劑的使用參考指南，高齡人群腎功能不全發(fā)病率較高，需更精細(xì)地使用對比劑，必要時(shí)水化。

　　高齡人群普遍存在冠狀動(dòng)脈鈣化的現(xiàn)象，影響冠脈管腔狹窄判讀的準(zhǔn)確性。嚴(yán)重鈣化節(jié)段（鈣化積分＞100分），導(dǎo)致冠脈CT診斷冠心病的特異性和陽性預(yù)測值下降，高齡患者檢查失敗和并發(fā)癥發(fā)生率更高。

　　4.冠狀動(dòng)脈造影

　　高齡增加冠脈造影風(fēng)險(xiǎn)，然而，即使年齡＞75歲的患者有生命危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)仍然＜0.2%，其他嚴(yán)重惡性事件的風(fēng)險(xiǎn)＜0.5%。冠脈造影在高齡人群仍較為安全。80歲以上患者冠脈造影適應(yīng)證的掌握應(yīng)更為嚴(yán)格。

　　高齡患者腎功能減退，合并用藥如二甲雙胍等藥物的比例高，故在冠脈造影圍術(shù)期的處理應(yīng)注意。

　　二、治療措施

　　1.藥物

　　藥物治療是慢性穩(wěn)定型冠心病治療的主要措施，緩解缺血癥狀和改善遠(yuǎn)期預(yù)后是主要原則。

　　2.PCI

　　PCI適應(yīng)證參照《慢性穩(wěn)定型冠心病診斷與治療指南》。對于高齡患者，在充分藥物治療基礎(chǔ)上，如無缺血發(fā)作的證據(jù)，不建議積極行PCI。如仍有反復(fù)心絞痛發(fā)作，PCI能帶來生活質(zhì)量和生存率獲益，在個(gè)體化評估前提下應(yīng)持積極態(tài)度。

　　注意事項(xiàng)：

　　應(yīng)充分平衡風(fēng)險(xiǎn)，90歲以上患者原則上不建議行介入診斷和治療，以藥物治療為主，除非發(fā)生ACS；

　　高齡患者常多支血管病變共存，有條件可采用冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、血管內(nèi)超聲等腔內(nèi)影像檢查，以解決罪犯血管為原則；

　　注意圍術(shù)期血糖、血壓等管理，高齡患者建議常規(guī)采用橈動(dòng)脈入路，同時(shí)注意預(yù)防對比劑腎病；

　　高齡患者治療依從性差，后續(xù)接受抗凝治療（如因房顫）、有創(chuàng)操作幾率增加，長期抗血小板治療會(huì)造成出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)根據(jù)情況個(gè)體化治療，或者選擇雙抗治療時(shí)間短的新型藥物涂層支架或裸金屬支架。

　　3.CABG

　　高齡穩(wěn)定型冠心病患者，如身體條件允許，仍可在必要時(shí)考慮CABG。與PCI治療比較，CABG術(shù)不需要長期雙聯(lián)抗血小板治療，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。

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