急性胰腺炎在美國的發(fā)病率呈上升趨勢，這種疾病現(xiàn)在是胃腸道疾病住院的最常見原因之一。近期發(fā)表于NEJM上的綜述，分析了急性胰腺炎的管理的最新變化，以及常見的誤區(qū)和有爭議的部分。醫(yī)脈通前幾天整理了關(guān)于病因和診斷和藥物治療的內(nèi)容，現(xiàn)將其他相關(guān)治療以及預防、預后有關(guān)的內(nèi)容整理如下。

　　抗生素治療

　　雖然感染性胰腺壞死的發(fā)展帶來死亡的重大風險，精心設(shè)計的臨床試驗和薈萃分析未顯示預防性應用抗生素有效。不推薦任何類型的急性胰腺炎預防性使用抗生素治療，除非懷疑感染或已被證實感染（圖1）。然而，盡管有相反的指南，許多患者仍繼續(xù)接受預防性抗生素治療。

　　內(nèi)鏡治療

　　ERCP主要用于膽源性胰腺炎患者和那些有膽管炎合并膽源性胰腺炎證據(jù)的患者。該過程也是影像學或研究結(jié)果顯示持續(xù)性膽管結(jié)石（例如，黃疸、肝臟生化研究結(jié)果逐漸升高或膽管持續(xù)擴張）的膽總管結(jié)石患者的合理治療方法。在沒有這些特征的情況下，在急性膽源性胰腺炎輕癥病例或膽囊切除術(shù)前的診斷測試中，ERCP是無益的。超聲內(nèi)鏡可作為假性胰腺囊腫或封閉性胰腺壞死的微創(chuàng)治療平臺。

　　積液和壞死的治療

　　急性胰周積液不需要治療。有癥狀的假性囊腫主要是通過內(nèi)鏡技術(shù)的使用進行管理。

　　壞死性胰腺炎包括胰腺大壞死和胰周脂肪壞死。在初始階段，壞死的聚集物中是半固體和固體組織的混合。4個星期或更長的時間后，聚集物逐漸成為液體并由可見的外壁包裹。由于這一點，這一過程被稱為透壁性胰腺壞死。無菌壞死不需要治療，除了罕見的阻礙鄰近臟器的情況下（例如，十二指腸、膽管、胃梗阻）。

　　壞死聚集物感染的發(fā)展是治療的主要適應癥。這種感染在疾病前兩周是罕見的。感染通常是單一微生物并且可能包含革蘭陰性桿菌、腸桿菌屬或革蘭氏陽性菌，包括金黃色葡萄球菌。耐藥微生物越來越普遍。發(fā)熱、白細胞增多的發(fā)展以及腹痛的增加提示壞死組織感染。CT掃描可以揭示壞死腔中有起泡的證據(jù)。

　　治療從廣譜抗生素開始。不需要吸引和收集積液。在目前的實踐中，努力延遲任何介入治療至少4周，使壞死聚集物的壁脫落-即壞死和健康組織之間的邊界劃分、內(nèi)容物的軟化和液化以及積液周圍外壁的形成。這種延遲使引流和清創(chuàng)更容易，減少并發(fā)癥或死亡。在大多數(shù)病情仍然相當穩(wěn)定、沒有漸進的膿毒癥發(fā)展的患者中延遲干預的可能性更大。在病情不穩(wěn)定的患者中，積液初步經(jīng)皮引流往往足以降低膿毒癥和讓4周的延遲繼續(xù)。

　　近60%的壞死性胰腺炎患者是可以通過非侵入性方法治療的，會有較低的死亡風險。對發(fā)生感染壞死的患者，正式治療的延遲與遞增的方法是現(xiàn)在的標準。遞增的方法包括給予抗生素、經(jīng)皮穿刺引流的需要以及延遲幾個星期后，如果需要，進行微創(chuàng)清理術(shù)。這種方法在主要并發(fā)癥和死亡風險方面優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，大約三分之一使用這種方法治療的患者不需要清創(chuàng)。一些微創(chuàng)技術(shù)（如經(jīng)皮穿刺、內(nèi)鏡和腹膜后途徑）可清除透壁性胰腺壞死患者的感染壞死組織。一小部分感染性壞死的患者可單用抗生素治療。

　　急性胰腺炎的長期預后

　　經(jīng)過急性胰腺炎后，約20%-30%的患者發(fā)生胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，有三分之一到二分之一的患者發(fā)生明確的慢性胰腺炎。過渡為反復發(fā)作的慢性胰腺炎的危險因素包括初始發(fā)作的嚴重程度、胰腺壞死的程度以及引發(fā)急性胰腺炎的原因。特別是，長期酗酒作為原因，吸煙作為輔助因子，顯著增加過渡到慢性胰腺炎的風險。

　　預防復發(fā)

　　膽囊切除術(shù)預防復發(fā)性膽源性胰腺炎。膽囊切除術(shù)延遲超過幾個星期使患者具有復發(fā)的較高風險（30%）。與出院后25到30天進行膽囊切除術(shù)相比，住院初期接受膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石引起的輕度胰腺炎的患者后續(xù)結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低75%。對于嚴重或壞死性胰腺炎的患者，膽囊切除術(shù)可能會延遲，以解決其他臨床顯著特征或為胰腺炎癥減少提供時間，達到更好的手術(shù)暴露。認為不適合手術(shù)的患者，內(nèi)鏡下膽道括約肌切開術(shù)將減少（但不是消除）復發(fā)性膽源性胰腺炎的風險但不能減少發(fā)生急性膽囊炎和膽絞痛的風險。

　　有酒精相關(guān)急性胰腺炎卻繼續(xù)飲酒的患者有較高的復發(fā)性胰腺炎風險，最終，成為慢性胰腺炎。這些患者一半有復發(fā)的風險；戒酒的患者風險明顯降低。對戒酒結(jié)構(gòu)化、一致的干預是有效的預防方式，但往往難以實施。針對戒煙的干預措施也是有效的預防措施，因為酒精和吸煙是胰腺炎的常見危險因素。

　　在沒有任何其他原因的情況下，停用有影響的藥物可以防止復發(fā)。

　　高脂血癥的嚴格控制可以防止高甘油三脂血癥引起的胰腺炎復發(fā)。在不進飲進食的情況下血清甘油三酯水平會降低。因此，如果還不清楚是否是高脂血癥引起的急性發(fā)作，出院后在經(jīng)口規(guī)律飲食的情況下重復測量血液甘油三酯水平，可以獲得信息。

　　只有在ERCP引起的胰腺炎中初級預防才是可能的。不太可能從ERCP中獲益的患者（例如，Oddi括約肌功能紊亂的患者）應避免ERCP。有ERCP術(shù)后胰腺炎高風險的患者可以進行基于人口、臨床和手術(shù)因素的預防治療。目前可用的方法有兩種：臨時放置胰管和非甾體類抗炎藥物預防。

　　結(jié)論

　　急性胰腺炎是臨床上日益常見的問題。液體復蘇、抗生素的使用、營養(yǎng)支持和壞死治療的新方法已經(jīng)改變了管理，但尚未被廣泛采用。ERCP術(shù)后胰腺炎的更有效的預防是可能的，膽源性胰腺炎可以通過及時的膽囊切除術(shù)來預防。急性胰腺炎治療管理應不斷完善，新共識的定義有助于指導臨床研究。