呼吸困難是臨床常見(jiàn)的急診原因，由于這類患者癥狀重、病情變化快、死亡風(fēng)險(xiǎn)高，因此，快速準(zhǔn)確地對(duì)呼吸困難做出病因診斷，及早采取有效治療措施，對(duì)降低患者死亡率、提高治愈率具有重要價(jià)值。

　　呼吸困難常見(jiàn)于以下幾類疾?。盒脑葱院粑щy、肺源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、血液源性呼吸困難、神經(jīng)精神性與肌肉性呼吸困難等。其中前兩類呼吸困難約占呼吸困難原因的75%以上，因而，快速準(zhǔn)確鑒別肺源性呼吸困難和心源性呼吸困難對(duì)于臨床醫(yī)生處理這類相對(duì)疑難、危重患者至關(guān)重要。

　　病例

　　患者女性，72歲，以“活動(dòng)后氣短5年，雙下肢水腫2年，加重1周”為主訴收治入院?；颊呒韧\斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺心病，發(fā)病后使用支氣管擴(kuò)張劑吸入治療，但氣短癥狀仍進(jìn)行性加重?；颊呋几哐獕?0年，近1年來(lái)有心房顫動(dòng)(房顫)發(fā)作，既往曾吸煙30年，每日1包，目前已戒煙5年。

　　體格檢查輕度桶狀胸，可見(jiàn)頸靜脈怒張；聽(tīng)診雙肺未聞及干濕音，心率86次/分，心律絕對(duì)不齊，S1強(qiáng)弱不等，A2>P2。肝臟肋下3指，雙下肢中度可凹性水腫。

　　輔助檢查血常規(guī)及腎功能正常；生化提示門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)45U/L，提示輕度升高；B型鈉尿肽(BNP)561pg/ml。胸部X線片可見(jiàn)患者雙側(cè)肺紋理增重(圖1)。肺功能：第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)65%，F(xiàn)EV177%預(yù)計(jì)值，一氧化碳彌散量(DLCO)82%，提示阻塞性通氣功能障礙。超聲心動(dòng)圖：心房心室不大，肺動(dòng)脈壓不高，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)55%。

　　診療過(guò)程根據(jù)現(xiàn)病史及既往史，初步診斷考慮患者為慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，合并房顫。治療上以抗感染治療為主，同時(shí)通過(guò)霧化支氣管擴(kuò)張劑等對(duì)癥治療，并給予醋酸潑尼松片40mg/d口服。該方案持續(xù)治療多天，發(fā)現(xiàn)效果不佳。后考慮患者雙下肢水腫，給予患者持續(xù)利尿，保持每日出入量負(fù)平衡狀態(tài)。遂患者雙下肢水腫減輕，胸悶氣短癥狀得到改善。

　　點(diǎn)評(píng)

　　患者以漸進(jìn)性氣短入院，結(jié)合患者年齡、長(zhǎng)期吸煙史、桶狀胸、肺功能的表現(xiàn)，容易診斷為AECOPD。當(dāng)持續(xù)治療效果不理想時(shí)，才開(kāi)始懷疑診斷的正確性。重新思考，發(fā)現(xiàn)AECOPD并不能夠解釋所有疑問(wèn)。

　　患者心臟超聲提示心臟結(jié)構(gòu)和功能大體正常，但患者出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝淤血導(dǎo)致肝酶輕度升高，合并雙下肢凹陷性水腫，這些都提示右心衰竭?；颊叩姆喂δ苌锌?，肺動(dòng)脈壓并未明顯升高，所以肺心病也不能用來(lái)解釋目前的陽(yáng)性體征。后期改用以利尿?yàn)橹鞯闹委熀?，患者胸悶癥狀得以緩解，結(jié)合年齡、高血壓及房顫病史，同時(shí)BNP輕度升高，又容易認(rèn)為存在左心功能不全的表現(xiàn)。但是，單純左心功能不全也不能解釋所有的癥狀和體征。

　　臨床表現(xiàn)和輔助檢查并不相符，這就提示診斷過(guò)程中一定有線索被忽略未引起我們的注意。予患者復(fù)查胸部CT(圖2)，發(fā)現(xiàn)患者心包可見(jiàn)鈣化影。重新觀察入院時(shí)胸部X線片，發(fā)現(xiàn)患者的心影旁有條索狀鈣化影(圖3)。心包鈣化影加上才發(fā)現(xiàn)患者實(shí)際上患有縮窄性心包炎。如此一來(lái)，患者的臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)檢查結(jié)果就得到了合理解釋。所以最后診斷為：縮窄性心包炎、COPD、房顫。

　　討論

　　呼吸困難是許多疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，例如左心/右心功能不全、心包填塞及心包縮窄、心肌病變、COPD、支氣管哮喘、肺栓塞和肺炎等。其病理機(jī)制尚未完全闡明。呼吸科和心內(nèi)科在處理呼吸困難時(shí)，面對(duì)各自疾病的特點(diǎn)，都在思考如何快速診斷呼吸困難的病因。如何對(duì)肺源性呼吸困難與心源性呼吸困難進(jìn)行鑒別診斷，最可靠的方法，還是在全面系統(tǒng)了解患者病情的基礎(chǔ)上，遵循“系統(tǒng)、有序、快捷、準(zhǔn)確”的原則對(duì)呼吸困難進(jìn)行分析，才能得出準(zhǔn)確的結(jié)論。

　　“系統(tǒng)”原則，指的是呼吸困難不僅是呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)，在肺外疾病中，例如心血管系統(tǒng)(心功能不全)、神經(jīng)系統(tǒng)(神經(jīng)病變)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(肌肉疾病)和血液系統(tǒng)疾病等，都可以出現(xiàn)呼吸困難的表現(xiàn)。而這就需要我們開(kāi)闊思路，不拘泥于本科室的常見(jiàn)病，拓展診斷思維。

　　“有序”原則，則是在診斷時(shí)應(yīng)注意疾病的輕重緩急，優(yōu)先排除對(duì)生命威脅較大的急癥和重癥，例如急性心功能不全、心肌梗死及心包填塞、氣道內(nèi)異物、自發(fā)性氣胸、肺栓塞等，當(dāng)患者病情較穩(wěn)定時(shí)，再進(jìn)行其他慢性疾病的鑒別診斷。

　　“快捷”原則，即應(yīng)快速判斷呼吸困難是否為急癥、重癥，患者是否存在嚴(yán)重的生命危險(xiǎn)，以減少呼吸困難鑒別過(guò)程中患者生命受到嚴(yán)重傷害。

　　“準(zhǔn)確”原則，需要在系統(tǒng)檢查基礎(chǔ)上，力求準(zhǔn)確判斷呼吸困難的性質(zhì)和程度，盡早針對(duì)呼吸困難的病因進(jìn)行有效治療。這要求詳細(xì)掌握患者的發(fā)病情況，熟悉患者病情變化，能在各項(xiàng)檢查指標(biāo)中，發(fā)現(xiàn)明確診斷的線索。

　　掌握了原則，還需要實(shí)際的分析步驟。“癥狀+體征+檢查+治療”，這一組合是所有疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)。“癥狀”是由患者告知的疾病表現(xiàn)，“體征”是體格檢查后發(fā)現(xiàn)的疾病表現(xiàn)，“檢查”是用來(lái)幫助排除各種需要鑒別診斷的疾病，“治療”是否有效才是對(duì)最終診斷是否正確進(jìn)行印證的關(guān)鍵。在診斷原則和分析步驟的共同指引下，觀察呼吸困難的臨床特點(diǎn)，結(jié)合癥狀、體征，有的放矢進(jìn)行輔助檢查，才能盡快明確原因，有效治療原發(fā)病。具體的診斷要點(diǎn)，可結(jié)合上表進(jìn)行分析。

　　隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步與完善，臨床對(duì)于呼吸困難病因的診斷水平也得到明顯提高。但這依然需要臨床醫(yī)生扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)患者病情變化的及時(shí)掌握。只有不斷提高自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，才能準(zhǔn)確做出臨床診斷，抓住治療關(guān)鍵。