產(chǎn)后抑郁癥是一種常見、致殘性、可治療的生育并發(fā)癥，對(duì)母親、嬰兒及其家庭均可造成沉重的影響。

　　任何針對(duì)產(chǎn)后婦女的診療場(chǎng)景中，均應(yīng)對(duì)女性的精神癥狀保持敏感；若存在心境低落或興趣缺失等抑郁核心癥狀，則應(yīng)開展全面的精神科評(píng)估。

　　臨床醫(yī)師應(yīng)警惕那些提示潛在雙相障礙或產(chǎn)后精神病的癥狀，因?yàn)獒槍?duì)這些狀況的治療不同于一般的產(chǎn)后抑郁。

　　產(chǎn)后抑郁的治療視癥狀及功能受損的嚴(yán)重程度而定。輕度抑郁可通過社會(huì)心理策略加以干預(yù)，包括同伴支持或非指導(dǎo)資訊等；針對(duì)中度抑郁，建議采用心理治療；藥物治療（SSRIs通常為一線治療）推薦用于嚴(yán)重抑郁或非藥物治療應(yīng)答不佳者，以及傾向于使用藥物的患者。

　　大部分SSRIs在乳汁中的藥物水平不及母體的10%，母乳喂養(yǎng)對(duì)于健康足月兒而言總體是安全的。

　　產(chǎn)后抑郁癥（PostpartumDepression）是生育期最常見的精神并發(fā)癥之一。DonnaE.Stewart和SimoneVigod通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)產(chǎn)后抑郁的診斷、評(píng)估及治療等展開了討論。本篇綜述于12月1日發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM，影響因子59.558）。以下為主要內(nèi)容：

　　病例

　　患者為單身母親，28歲，3月前產(chǎn)下一子，目前存在嚴(yán)重的疲勞、興趣缺乏、易激惹、難以集中注意力、失眠、精力下降及哭泣，持續(xù)2個(gè)月。18歲及妊娠中期，患者曾出現(xiàn)類似癥狀，均自發(fā)緩解。患者并無自殺傾向，癥狀也無精神病性特征，但自感難以應(yīng)對(duì)。

　　你有何建議？

　　討論

　　產(chǎn)后抑郁是一種具有致殘性但可治療的精神障礙，是生育最常見的并發(fā)癥之一。DSM-5中，產(chǎn)后抑郁被列入重性抑郁發(fā)作「圍產(chǎn)期發(fā)作，心境癥狀出現(xiàn)于妊娠期及分娩后4周內(nèi)」；然而，即便心境癥狀在分娩4周后出現(xiàn)，或并不完全滿足重性抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這種抑郁同樣會(huì)造成損害，需要治療。事實(shí)上，在臨床實(shí)踐或臨床研究中，產(chǎn)后抑郁對(duì)癥狀出現(xiàn)時(shí)間的要求差異很大，包括分娩后4周內(nèi)，3個(gè)月內(nèi)，6個(gè)月內(nèi)，甚至12個(gè)月內(nèi)。

　　據(jù)估計(jì)，產(chǎn)后抑郁的患病率為6.5-12.9%，在中低收入國(guó)家可能更高。一些研究顯示，除了母親外，新晉父親在同一階段罹患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)也有所升高，但另外一些研究并未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象。產(chǎn)后抑郁的癥狀通常包括睡眠紊亂（在照顧嬰兒的基礎(chǔ)之上），焦慮，易激惹，感覺「被壓得喘不過氣」，以及關(guān)于嬰兒健康及喂養(yǎng)的強(qiáng)迫觀念等。自殺觀念及擔(dān)心傷害嬰兒的情況也時(shí)有報(bào)告。

　　產(chǎn)后抑郁的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素為心境及焦慮問題史，尤其值得注意的是妊娠期間未經(jīng)治療的抑郁和焦慮。盡管確切病理機(jī)制尚不明確，但對(duì)于易感個(gè)體而言，生育后生殖激素水平的急劇下降很可能與抑郁癥狀的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)。除激素改變外，遺傳因素及社會(huì)因素同樣可能參與其中，社會(huì)因素包括社會(huì)支持水平低、婚姻狀況困難、涉及親密伴侶的暴力、既往被虐待及負(fù)性生活事件等。

　　產(chǎn)后抑郁的自然病程差異很大。一些患者可能在數(shù)周內(nèi)自行緩解，但也有大約20%的患者在產(chǎn)后一年仍存在抑郁癥狀，13%在產(chǎn)后2年仍存在癥狀；約40%的女性在隨后的妊娠或其他與妊娠無關(guān)的場(chǎng)景下將會(huì)復(fù)發(fā)。產(chǎn)后抑郁不僅會(huì)對(duì)母親造成顯著的痛苦及功能損害，還可升高婚內(nèi)沖突及母嬰接觸不良的風(fēng)險(xiǎn)，孩子情緒、社交及認(rèn)知發(fā)展受損的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高；極端情況下還可能出現(xiàn)自殺或殺嬰事件。

　　篩查和診斷

　　產(chǎn)后抑郁最好的檢測(cè)手段尚存爭(zhēng)議。產(chǎn)后復(fù)診中，對(duì)患者的心境保持敏感并加以詢問有助于發(fā)現(xiàn)個(gè)案。美國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)院（ACOG）及美國(guó)兒科學(xué)會(huì)均推薦使用10條目愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）發(fā)現(xiàn)潛在患者。美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局建議分兩步評(píng)估，以降低假陽性和假陰性率：

　　1、首先使用包含兩個(gè)條目的簡(jiǎn)易篩查工具：

　?。?）過去的一個(gè)月內(nèi)，是否有抑郁或無望的感覺；

　?。?）過去的一個(gè)月內(nèi)，是否顯著缺乏參與活動(dòng)的興趣和樂趣。

　　2、若患者對(duì)上述兩個(gè)問題中的至少一個(gè)給出陽性回答，則使用更特異性的工具進(jìn)一步評(píng)估。

　　英國(guó)NICE指南則建議，針對(duì)所有產(chǎn)后女性詢問上述第一步中的兩個(gè)問題；在多種場(chǎng)景下，此舉普遍具有較高的敏感性（0.95；95%CI，0.88-0.99），而特異性較低（0.65；95%CI，0.56-0.74）；若受試者對(duì)兩個(gè)問題均回答「否」，那么其抑郁的可能性很低。一旦受試者針對(duì)其中一個(gè)或兩個(gè)問題的回答為陽性，則進(jìn)一步使用EPDS或9條目患者健康問卷（PHQ-9）加以評(píng)估。量表測(cè)查得到陽性結(jié)果后，應(yīng)對(duì)個(gè)體進(jìn)行全面的臨床晤談，以最終確診。

　　愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS），基于癥狀嚴(yán)重度的升高，每道題的得分為0/1/2/3分，帶有星號(hào)的題目為反向評(píng)分（3/2/1/0分）；總分≥10或第10題結(jié)果為陽性者需進(jìn)一步評(píng)估（改編自Coxetal.）

　　對(duì)于疑診產(chǎn)后抑郁的女性，應(yīng)認(rèn)真采集病史，以明確診斷、確定共患精神障礙及管理相關(guān)軀體及社會(huì)心理問題。約70%的新母親存在輕度的抑郁癥狀，民間稱為「嬰兒憂郁」（babyblues），產(chǎn)后2-5天達(dá)到高峰，典型癥狀包括哭泣、悲傷、心境不穩(wěn)、易激惹和焦慮。「Blues」并不顯著影響個(gè)體的功能，也不伴有精神病性特征。一般而言，這些癥狀在2周內(nèi)即可開始自發(fā)緩解，但也有些個(gè)案遷延為產(chǎn)后抑郁。鑒別「babyblues」和產(chǎn)后抑郁有一定難度，可嘗試在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)心境及抑郁癥狀的嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)估。

　　采集病史的過程中，應(yīng)特別關(guān)注抑郁、產(chǎn)后精神病、雙相障礙的個(gè)人史或家族史，尤其是當(dāng)抑郁或雙相障礙與妊娠相關(guān)時(shí)。鑒于抑郁也可見于雙相障礙，故針對(duì)所有抑郁個(gè)體均應(yīng)詢問，此前是否曾有連續(xù)4天及以上存在顯著超出基線水平的心境高漲/擴(kuò)張/易激惹、活動(dòng)增多、精力增加等，以至于將自身置于困境，或讓旁人認(rèn)為當(dāng)事人與平時(shí)不一樣。若得到陽性回答，則需進(jìn)一步加以評(píng)估，因?yàn)閱斡每挂钟羲幙赡芗又仉p相障礙。產(chǎn)后抑郁共病焦慮及強(qiáng)迫癥狀較為常見，應(yīng)加以明確。

　　針對(duì)產(chǎn)后抑郁女性，還應(yīng)詢問有關(guān)社會(huì)支持、物質(zhì)濫用及伴侶暴力等問題。除精神檢查外，若懷疑產(chǎn)后抑郁存在軀體病因，體格檢查同樣需要進(jìn)行。如有需要，應(yīng)開展相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，一般推薦檢查血紅蛋白及促甲狀腺激素（TSH）。應(yīng)直接詢問患者是否存在傷害自己、嬰兒或其他人的想法，若為陽性，則應(yīng)立即轉(zhuǎn)診接受精神科評(píng)估，以保障安全。若患者已不能充分照顧自己或嬰兒，也應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診。

　　從診斷角度出發(fā)，產(chǎn)后精神病與原發(fā)精神病、躁狂發(fā)作或伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作均存在關(guān)聯(lián)。產(chǎn)后精神病一般開始于分娩后的前幾天或前幾周，主要表現(xiàn)為妄想、幻覺、怪異行為、意識(shí)混亂或思維瓦解等，可能伴有心境低落或高漲；發(fā)病率為1-2/1000例出生，常為雙相障礙的表現(xiàn)。由于病情進(jìn)展迅速，且存在自殺及傷害嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后精神病屬于精神科急診，通常需要入院治療。

　　預(yù)防

　　妊娠期內(nèi)抑郁未經(jīng)治療者罹患產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)為產(chǎn)前無抑郁癥狀者的7倍以上；因此，治療產(chǎn)前抑郁對(duì)于預(yù)防產(chǎn)后抑郁具有重要意義。一項(xiàng)小規(guī)模觀察性研究中，78名受試者在孕早期（妊娠前3個(gè)月）被診斷為抑郁，其中一部分患者接受了藥物或心理治療，還有一些患者未接受治療；結(jié)果顯示，前一組患者罹患產(chǎn)后抑郁的比例為0，而后一組則高達(dá)92%。

　　針對(duì)納入閾下產(chǎn)后抑郁或存在產(chǎn)后抑郁高危因素者的20項(xiàng)研究的匯總分析顯示，相比于標(biāo)準(zhǔn)治療（宣傳頁、常規(guī)產(chǎn)前輔導(dǎo)班、常規(guī)產(chǎn)前及產(chǎn)后醫(yī)療），支持或心理治療（如家訪、來自同伴的電話支持、人際療法）可降低產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)（匯總RR0.78；95%CI，0.66-0.93），且在產(chǎn)后開展較妊娠期開展更為有效（產(chǎn)后，0.73；95%CI，0.59-0.90；妊娠期，0.96；95%CI，0.75-1.22）。

　　此外，盡管降低產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)有限，但健康營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律鍛煉及足夠睡眠仍值得推薦。