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汲取教訓(xùn):老年人亞臨床甲減過度診斷和過度治療了嗎?

2016-12-13 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:患者,男性,72歲。內(nèi)分泌門診檢查時(shí)患有2型糖尿病、高血壓和冠心病。初級(jí)保健醫(yī)生對(duì)患者是否需要左旋甲狀腺素治療進(jìn)行了回顧。

  老年人亞臨床甲減在診斷時(shí)應(yīng)注意多種因素的影響,相關(guān)治療亦要權(quán)衡多方利弊,避免過度診斷和治療。

  一線病例

  患者,男性,72歲。內(nèi)分泌門診檢查時(shí)患有2型糖尿病、高血壓和冠心病。初級(jí)保健醫(yī)生對(duì)患者是否需要左旋甲狀腺素治療進(jìn)行了回顧。

  一年前,患者就診時(shí)自述輕度疲勞,當(dāng)時(shí)醫(yī)生對(duì)甲狀腺功能減退癥進(jìn)行了檢查。當(dāng)時(shí)患者血清促甲狀腺激素(TSH)水平為7.2mIU/L(參考范圍,0.3-5.0mIU/ml),游離甲狀腺素水平為1.3ng/dL(參考范圍,0.8-2.7ng/dL)?;颊唛_始接受每日75μg的左旋甲狀腺素以治療亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)。1個(gè)月后,患者因突發(fā)心悸、呼吸困難及胸痛急診入院。

  心電圖顯示為伴有快速室上反應(yīng)的心房顫動(dòng)(115次/分);超聲心動(dòng)圖檢查顯示輕度左室肥厚但無心肌功能障礙。患者TSH水平為0.1mIU/L。為控制心率,患者接受抗凝藥和β受體阻滯劑治療并停用左旋甲狀腺素。3個(gè)月后患者恢復(fù)竇性心律,TSH檢查顯示為5.6mIU/mL。

  患者內(nèi)分泌門診就診時(shí)表示疲勞癥狀改善?;颊弑硎居捎诙喾N慢性疾病需要治療,經(jīng)濟(jì)壓力較大。醫(yī)生根據(jù)目前證據(jù)就SCH治療方案的利弊與患者進(jìn)行了溝通。溝通后認(rèn)為停止左旋甲狀腺素治療可能對(duì)于患者是最好選擇。6個(gè)月的隨訪過程中,患者無甲狀腺功能紊亂的癥狀,其TSH水平為5.3mIU/mL。

  啟發(fā)

  亞臨床甲狀腺功能減退癥的定義為TSH水平升高而游離T3和T4濃度正常,不論是否存在甲狀腺功能減退的癥狀和體征。SCH患病率不斷增加,據(jù)報(bào)道影響著4%-12%的成年人。老年SCH的診斷和治療值致力于替代標(biāo)志物的改善,如血脂和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度。但是左旋甲狀腺素治療對(duì)TSH在10mIU/L以下老年人的結(jié)局影響尚未證實(shí)(如死亡率和認(rèn)知功能)。治療的有害性也不清楚。心絞痛、心房纖顫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、骨密度下降和骨折可能與左甲狀腺素的應(yīng)用相關(guān)。

  事實(shí)上,接受左旋甲狀腺素治療的65歲以上老年患者中有超過40%存在醫(yī)源性亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥。此外,各種就診、監(jiān)測、檢查及治療費(fèi)用也給患者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

  此外,患者(尤其是老年人)很可能被誤診為SCH。TSH水平檢測值為常規(guī)數(shù)值,而隨著年齡的增加TSH水平有時(shí)會(huì)上升,就像骨密度或睪酮水平下降一樣。因此專家提議提高老年人正常TSH水平的上限值(如,65歲以上人群為7.5or8.5IU/mL)。一項(xiàng)超過420000例健康個(gè)體的人群基礎(chǔ)研究顯示,大約12500(3%)例參與者TSH水平在5.5-10mIU/L。5年后,62%的參與者TSH值恢復(fù)正常。TSH正常波動(dòng)、共患疾病、服用多種藥物、負(fù)荷的適應(yīng)性改變、測定時(shí)間及空腹?fàn)顟B(tài)均可解釋這種逆轉(zhuǎn)。

  隨著生化指標(biāo)的嚴(yán)格化,許多老年SCH患者接受左旋甲狀腺素治療。這種治療方法并未顯示出明顯的臨床獲益并且與潛在危害和成本增加相關(guān)。本文所描述的案例提醒我們?cè)诶夏耆酥袘?yīng)仔細(xì)考慮SCH的診斷和治療。

  上述患者,TSH值很有可能隨年齡增加出現(xiàn)了上升,也有可能在二次測定時(shí)下降。因此,臨床醫(yī)生在做出SCH診斷時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用年齡和種族特異性TSH界限值,并且在數(shù)據(jù)異常后的4-8周內(nèi)重復(fù)測定,理想狀態(tài)是在相同實(shí)驗(yàn)室。在治療可以改善臨床重要結(jié)局證據(jù)缺乏的情況下,老年亞臨床甲狀腺功能減退癥患者的治療可能不符合成本-效益并有可能帶來不利負(fù)面影響。

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