穩(wěn)定性冠心病風險評估與長期依從性管理

2016-12-07 來源：醫(yī)脈通心血管標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：在動脈粥樣硬化發(fā)展過程中，斑塊形成（對應穩(wěn)定性冠心病及心絞痛）與破裂斑塊修復（對應ACS后與PCI/CABG術后）都可表現(xiàn)為慢性穩(wěn)定性冠心病，需要長期的門診管理。

　　2016年10月，第二十七屆長城國際心臟病學會議在北京召開。在本次會議上，來自河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科的李樹仁教授以“穩(wěn)定性冠心病風險評估與長期依從性管理”為題做了精彩報告。

　　一、穩(wěn)定性冠心病定義及預后

　　在動脈粥樣硬化發(fā)展過程中，斑塊形成（對應穩(wěn)定性冠心病及心絞痛）與破裂斑塊修復（對應ACS后與PCI/CABG術后）都可表現(xiàn)為慢性穩(wěn)定性冠心病，需要長期的門診管理。穩(wěn)定性冠心病包括慢性穩(wěn)定勞力型心絞痛、急性冠脈綜合征（ACS）后穩(wěn)定期、無癥狀型心肌缺血、無癥狀冠脈粥樣硬化、冠脈痙攣及冠脈微血管病性心絞痛。

　　ACS患者穩(wěn)定期的6個月內(nèi)死亡、卒中和再住院率可達25%，4年累積病死率為22.6%，死亡病因中50%為再發(fā)心梗。預后調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，PCI加最佳藥物治療后1年時心絞痛發(fā)生率為34%，10年死亡風險為30%；穩(wěn)定性冠心病患者藥物治療期間，30%活動受限，30%無法工作，45%伴有抑郁或焦慮，25%停止性生活；2016年公布的數(shù)據(jù)（n=102023）顯示，穩(wěn)定性冠心病患者的5年死亡風險為20.6%，非致死性心?；蚬诿}死亡風險為9.7%。由此可見，對此類患者進行危險分層至關重要。

　　二、危險分層

　　1.臨床評估

　　典型的心絞痛是主要的預后因子，與冠脈病變程度相關；

　　有外周血管疾病、心力衰竭者預后不良，易增加心血管事件的危險性；

　　心電圖有陳舊性心肌梗死、左束支阻滯、左室肥厚、II~III度房室傳導阻滯、房顫、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性增加。

　　2.負荷試驗

　　運動心電圖：Duke活動平板運動早期出現(xiàn)陽性（ST段壓低＞1mm）預示高?；颊撸軋猿诌M行運動試驗是低?；颊?；

　　Duke運動平板評分[運動時間（分鐘）-5xST段下降（mm）-（4x心絞痛指數(shù)）]具有重要價值。其中心絞痛指數(shù)定義為：運動中未出現(xiàn)心絞痛計0分，運動中出現(xiàn)心絞痛計1分，因心絞痛終止運動試驗計2分。Duke評分≥5分屬于低危，1年病死率＜1%；-10~4分屬于中危，1年病死率為1%~3%；≤-11%屬于高危，1年病死率＞3%。Duke評分可能影響75歲以上老年患者預后判斷的價值。

　　超聲負荷試驗：有很好的的陰性預測價值，死亡或心肌梗死發(fā)生率＜0.5%/年，而靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴重的異常是高?；颊?；

　　核素檢查：①運動時心肌灌注正常預后良好，心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率＜1%/年，與正常人群相似；②運動灌注異常常有嚴重的冠心病，預示高?；颊撸磕晁劳雎剩?%，應該做冠脈造影及血管重建治療。

　　3.左室功能

　　左室射血分數(shù)（LVEF）＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者5年存活率93%，心功能減退者則是58%。

　　4.冠脈CT及造影

　　CASS注冊資料顯示，正常冠狀動脈12年的存活率為91%，單支病變?yōu)?4%，雙支病變、三支病變存活率為50%。

　　三、長期依從性管理

　　穩(wěn)定性冠心病患者治療依從性的高低影響著穩(wěn)定性冠心病患者的預后，此類患者對他汀治療依從性較高時的死亡率為16%，依從性較低時死亡率為24%（校正HR1.25，95%CI，1.09~1.42）。β受體阻滯劑治療也有類似的結果。

　　2011年MbayeA等人對美國穩(wěn)定性冠心病患者的依從性研究顯示，ACS病史（P=0.04）、對疾病有較好的認識（P=0.03）、健康管理（P=0.02）與藥物治療依從性良好有關；對冠心病知識的掌握是生活方式依從性良好的唯一因素（P=0.014）。2013年，DempeC等人研究了606例穩(wěn)定性冠心病患者，旨在探討抑郁和焦慮與藥物非依從性的關系。結果發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮與藥物非依從性輕度的、獨立相關（r=0.28，p＜0.01；r=0.27，p＜0.01.）。所以，對患者進行宣教、發(fā)行宣傳手冊、治療患者抑郁及焦慮均有助改善患者的治療依從性。

　　2015年歐洲18國家注冊研究顯示，穩(wěn)定性冠心病患者嚴格控制冠心病危險因素可以降低36個月時心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗和死亡風險。冠心病危險因素控制依從性好的獨立預測因素包括：西方本國的歐洲居民（OR1.29）、較高的教育水平（OR1.16）、確診冠心?。∣R1.18）、1種或以上抗栓治療（OR1.59）、1種或以上降脂治療（OR1.16）。

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