在過(guò)去的20年中，“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”是一直以來(lái)西方最常使用的肝癌肝移植患者篩選標(biāo)準(zhǔn)，由意大利Mazzaferro教授在上世紀(jì)九十年代所提出，主要要求為：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5cm，或多發(fā)的腫瘤少于3個(gè)并且最大直徑不超過(guò)3公分，沒(méi)有大血管侵犯現(xiàn)象，也沒(méi)有淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。

　　在臨床實(shí)踐中，盡管有米蘭標(biāo)準(zhǔn)，但進(jìn)行肝移植的患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)仍是一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題，約占所有移植者的15%，是致死的主要原因。

　　近期發(fā)表在JAMAOncology雜志的研究顯示，一種基于腫瘤特征的新型評(píng)分系統(tǒng)有助于預(yù)測(cè)肝細(xì)胞肝癌（HCC）在肝移植術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

　　來(lái)自美國(guó)加利福尼亞的研究者表示：雖然諸如腫瘤負(fù)荷、微血管浸潤(rùn)等都是已知的移植后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但是缺少可信賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。如果有一種方法能更好地預(yù)測(cè)移植后肝癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，就可幫助醫(yī)生制定合理的監(jiān)測(cè)策略，同時(shí)也能確定哪些患者適用于后續(xù)的輔助治療。

　　主要研究

　　該研究開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證了一種名為移植后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（RiskEstimationofTumorRecurrenceAfterTransplant，RETREAT）的預(yù)測(cè)模型，用于符合米蘭移植標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者。

　　研究納入2002年至2012年美國(guó)3家學(xué)術(shù)性移植中心721例肝癌肝移植患者作為預(yù)測(cè)模型的“開(kāi)發(fā)”隊(duì)列，檢驗(yàn)了不同預(yù)測(cè)因素并研發(fā)出RETREAT評(píng)分系統(tǒng)。

　　隨后研究者通過(guò)一致性指數(shù)（Cconcordancestatisticindex）和凈重新分類(lèi)指數(shù)（netreclassificationindex）在341例患者中對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行了驗(yàn)證。

　　主要結(jié)果

　　對(duì)于所有患者，77.8%（n=825）為男性，其中“開(kāi)發(fā)”隊(duì)列患者的中位年齡為58.2歲，“驗(yàn)證”隊(duì)列患者56.4歲。

　　對(duì)于“開(kāi)發(fā)”隊(duì)列721例患者，肝移植時(shí)的中位甲胎蛋白（AFP）水平為8.3ng/mL。其中9.4%（n=68）的患者存在微血管浸潤(rùn)，22.1%（n=159）的患者由于移植前影像學(xué)分期不足，達(dá)不到米蘭標(biāo)準(zhǔn)。該群患者移植后第1年和第5年的肝癌累積復(fù)發(fā)幾率分別為5.7%和12.8%。

　　多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，3個(gè)變量與肝癌復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)：微血管浸潤(rùn)、移植時(shí)的AFP水平、腫瘤最大直徑之和及腫瘤數(shù)量。

　　RETREAT采用這三個(gè)變量，給不同變量進(jìn)行賦值：微血管浸潤(rùn)2分，AFP水平升高0~3分，腫瘤負(fù)荷增加0~3分。RETREAT評(píng)分是3個(gè)變量分?jǐn)?shù)的總和，分?jǐn)?shù)范圍為0~5或更高，分?jǐn)?shù)越高代表肝移植術(shù)后肝癌的復(fù)發(fā)可能性越大。

　　RETREAT評(píng)分有能力預(yù)測(cè)肝移植后5年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從0分（風(fēng)險(xiǎn)＜3%）到5分或以上（風(fēng)險(xiǎn)＞75%）。在包含340例患者的“驗(yàn)證”隊(duì)列中，微血管浸潤(rùn)比例高達(dá)23.8%（n=81），不符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的移植占了37.3%（n=159），5年肝癌復(fù)發(fā)率微17.9%（n=159）。

　　與米蘭標(biāo)準(zhǔn)相比，RETREAT評(píng)分顯示出良好的模型判別和更優(yōu)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層。

　　該研究通過(guò)多中心回顧性隊(duì)列研究，經(jīng)歷“開(kāi)發(fā)”和“驗(yàn)證”兩個(gè)階段，創(chuàng)立了一種新的肝癌移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)RETREAT。該評(píng)分系統(tǒng)僅包含三個(gè)變量：移植時(shí)的腫瘤負(fù)荷、微血管浸潤(rùn)和AFP，較為簡(jiǎn)單。

　　即使“驗(yàn)證”隊(duì)列中患者的存在更多微血管浸潤(rùn)、腫瘤負(fù)荷及較高的肝癌復(fù)發(fā)率，但RETREAT評(píng)分依然在復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)方面表現(xiàn)良好。在美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)2016年肝病大會(huì)（AASLD）上，報(bào)告了更大樣本的驗(yàn)證研究。

　　RETREAT評(píng)分可識(shí)別出復(fù)發(fā)率在29%~75%之間的患者亞群，其意義不僅僅是助力移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，更在于挑出那些具有特定風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)入輔助治療，從而對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)。

　　但是，RETREAT評(píng)分只能用于術(shù)后，不能對(duì)適合肝移植的肝癌患者進(jìn)行篩選。