任何一個臨床醫(yī)生都會遇到病人需要吸氧的情況，并且這也是我們臨床工作中很大的一部分。但是，以下關(guān)于吸氧的細(xì)節(jié)你知道嗎？

　　鼻導(dǎo)管吸氧時的FiO2計算公式

　　鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧是臨床最為常用的給氧方法，因?yàn)樗拇_簡單、方便而且便宜，患者也容易接受，因?yàn)椴挥绊戇M(jìn)食、咳痰、說話甚至唱歌。假如這個病人需要做動脈血?dú)猓俏覀冃枰浪奈胙鯘舛龋‵iO2），以便客觀評估其氧合情況。而幾乎所有臨床醫(yī)生都知道鼻導(dǎo)管吸氧濃度與吸氧流量有關(guān)，且大致的公式為：FiO2（%）=21+4x吸氧流量（L/min）。

　　但實(shí)際上，我們對上述公式嚴(yán)重濫用、誤用了。為什么這么說，首先要從“這個公式怎么來的”說起。筆者查找了很多資料，終于在《ICU主治醫(yī)師》這本書中找到公式由來：以正常人理想呼吸模式進(jìn)行呼吸作為例子說明（潮氣量500ml，呼吸頻率20次/分，吸氣時間1秒，呼氣時間2秒，口鼻咽解剖死腔50ml），假如鼻導(dǎo)管吸氧流量為6L/min（100ml/s），假定呼氣在呼氣時間的前1.5秒完成，則最后0.5秒幾乎無氣體呼出，來自鼻導(dǎo)管的純氧（吸氧流量是6L/min，即100ml/s）將在這0.5秒中將口鼻咽解剖死腔充滿。那么，在1秒的吸氣時間內(nèi)，吸氣潮氣量由以下3部分組成?？梢?00ml吸氣潮氣量中有220ml純氧（50ml+100ml+70ml），則吸入氧濃度為44%（220ml/500ml）。

　　也就是說，在理想情況下，鼻導(dǎo)管吸入流量為6L/min的氧氣時，F(xiàn)iO2為44%（若根據(jù)公式計算應(yīng)為45%，會有誤差，因?yàn)楣奖緛砭椭皇谴致杂嬎愣眩Ｔ谄渌麠l件不變的情況下，若將氧流量從1L/min逐漸增加至6L/min，則氧流量每變化1L/min，F(xiàn)iO2大約相應(yīng)變化4%，這就是一道簡單的數(shù)學(xué)題（y=ax+b，b是常數(shù)為21，因?yàn)榭諝庋鯘舛染褪?1%）這就是公式的推算依據(jù)。

　　當(dāng)我們知道了公式的來歷之后，很多誤區(qū)不攻自破。比如當(dāng)我們使用面罩吸氧時，還能用這個公式嗎？顯然不能，因?yàn)槊嬲值拇嬖跁哟?ldquo;口鼻咽解剖死腔”容量，此時應(yīng)該是“面罩口鼻咽解剖死腔”。還有人認(rèn)為這個公式計算FiO2比較穩(wěn)定，也不是，潮氣量和呼吸頻率的變化都會影響FiO2的準(zhǔn)確性（我們默認(rèn)是鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧的情況下），如上述公式，如果患者潮氣量減少1/2，即250ml，那么潮氣量的構(gòu)成發(fā)生明顯變化：來自口鼻咽解剖死腔的50ml純氧和來自鼻導(dǎo)管的100ml純氧沒變，但還需額外吸入100ml的空氣（因?yàn)槲覀兗俣ǔ睔饬渴?50ml），這部分空氣含有氧氣20ml?？梢?50ml的潮氣量中含有氧氣170ml（50ml+100ml+20ml），則FiO2為68%（170/250）?？梢姵睔饬吭叫?，F(xiàn)iO2給氧濃度越高，另外我們也可以計算得出呼吸頻率越小，F(xiàn)iO2也會越高，反之則相反。關(guān)于FiO2（%）=21+4x吸氧流量（L/min）大行其道的另一個笑話是：曾經(jīng)有人問能不能用該公式計算有創(chuàng)呼吸機(jī)的吸入氧濃度。這固然是個笑話，因?yàn)槲覀兌贾烙袆?chuàng)呼吸機(jī)（有學(xué)者更愿意稱之為通氣機(jī)）的吸入氧濃度是可以直接調(diào)節(jié)的，要多少調(diào)多少，無需計算，即使計算也不能用這個公式計算。

　　鼻導(dǎo)管給氧的流量多少合適

　　通過上述介紹，我們大致估算出鼻咽部解剖死腔有50ml（理想狀態(tài)），而當(dāng)我們用6L/min鼻導(dǎo)管吸氧時，該死腔已被氧氣完全預(yù)充了，此時再提高氧流量至7L/min或10L/min等均不可能進(jìn)一步增加吸入氧濃度。也就是說，當(dāng)我們搶救病人時，把氧流量調(diào)到最頂端（10L/min）也是沒什么實(shí)際用處的，這么高流量的沖擊只會增加病人的不適，因?yàn)檠趿髁砍^5L/min便可導(dǎo)致鼻粘膜干燥、痰液干燥等，而氧流量超過7L/min時患者往往不能耐受，如果不信，下次我們可以自己找個鼻導(dǎo)管試試，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。此時要想進(jìn)一步提升吸入氧濃度可改用面罩，尤其是帶有貯袋的面罩。

　　簡單面罩和附貯袋面罩的區(qū)別

　　臨床上更加常用的肯定是簡單面罩（普通面罩），隨手可拿。我們要知道簡單面罩并無單向活瓣或貯氣袋等額外零件，既簡單又普通。面罩上有些小孔，呼出氣可從小孔排出，空氣也能從小孔進(jìn)來。這種面罩的缺點(diǎn)很明顯，影響患者說話、咳痰、進(jìn)食，更加不能唱歌，這不是笑話，的確有過患者要求我給她更換鼻導(dǎo)管，理由是她晨起要練歌，我知道她可以出院了。通過這種簡單面罩吸氧，氧流量需調(diào)節(jié)在5-6L/min以上，才可能把面罩內(nèi)的呼出氣（包括CO2）沖洗排出，如氧流量過低，不僅吸入氧濃度下降，而且呼出氣的CO2可在面罩積聚，導(dǎo)致CO2重復(fù)吸入，這不是好事，尤其是對于AECOPD的患者而言，我們想著要低流量吸氧（比如2L/min），就是為了避免吸入氧濃度過高引起CO2潴留，但多是通過鼻導(dǎo)管或文丘里面罩給氧，而非普通面罩，如果使用無創(chuàng)正壓通氣則另當(dāng)別論。簡單面罩最大吸入氧濃度為50%-60%，這已經(jīng)比鼻導(dǎo)管或鼻塞進(jìn)步了，主要用于缺氧較重但無CO2潴留的患者。簡單面罩給氧時，氧流量>8L/min時FiO2不會進(jìn)一步增加，道理跟鼻導(dǎo)管吸氧類似。

　　部分患者嚴(yán)重缺氧，普通面罩無法滿足需求，而又無法氣管插管接呼吸機(jī)的條件，此時可以考慮使用附貯袋的面罩，其結(jié)構(gòu)很簡單，只是在簡單面罩上裝配一個乳膠或橡膠制的貯氣袋而已，但這個氣袋的存在使得面罩的戰(zhàn)斗力大大提升，因?yàn)樗梢暂^低流量氧來提供較高的FiO2，如果面罩合適不漏氣，吸入氧濃度可達(dá)100%，但計算確切的吸入氧濃度也相對困難。根據(jù)面罩和貯氣袋之間有無單向活瓣可分為部分重呼吸面罩和無重呼吸面罩（如下圖）。

　　文丘里面罩

　　還會用到的面罩有Venturi面罩（文丘里面罩），具體原理不做介紹。文丘里面罩的優(yōu)點(diǎn)是吸入氧濃度可較好地控制，不受患者呼吸影響。常用的吸入氧濃度有24%、26%、28%、30%、35%、40%等，雖然文丘里面罩也能提高40%以上的FiO2，但不如低FiO2時準(zhǔn)確可靠，據(jù)計算，高FiO2時實(shí)際氧濃度與預(yù)計氧濃度偏差可高達(dá)10%。所以它更加適用于需嚴(yán)格控制的持續(xù)低濃度氧療，比如存在低氧血癥和CO2潴留的AECOPD患者。如果患者嚴(yán)重缺氧，而無明顯CO2潴留，我們還是使用面罩或附貯氣袋的面罩居多。筆者使用文丘里面罩的經(jīng)驗(yàn)不多，畢竟不是所有AECOPD患者都需要如此精細(xì)調(diào)節(jié)的低濃度吸氧，通常給低流量鼻導(dǎo)管吸氧便可，病情嚴(yán)重的可無創(chuàng)正壓通氣，甚至插管上機(jī)。

　　關(guān)注氧療副作用

　　對氧中毒的預(yù)防和治療原則就是在維持適當(dāng)?shù)腜aO2的同時，將FiO2控制在最低水平，一般認(rèn)為FiO2<40%是安全的，長時間沒問題；FiO2在40%-60%可能引起氧中毒，但也有人認(rèn)為FiO低于60%都是無害的；如果FiO2>60%高度可能發(fā)生氧中毒，氧療時間不宜超過48h，如果給純氧，一般不宜超過24h。

　　鼻導(dǎo)管或面罩吸氧一般不會面臨氧中毒的問題，因?yàn)槲胙鯘舛扔邢拗?，所以上述安全范圍?shù)字是針對有創(chuàng)機(jī)械通氣而言。但即使是鼻導(dǎo)管或面罩吸氧也會發(fā)生高氧血癥。高氧血癥特指PaO2超出120mmHg（吸入空氣時PaO2的正常值80-100mmHg，但氧療時氧分壓是有可能高出100mmHg甚至300mmHg以上），有研究表明88%的高氧血癥事件發(fā)生時，沒有對吸氧濃度進(jìn)行調(diào)整，說明醫(yī)務(wù)人員對高氧血癥概念不清，危害認(rèn)識不足，沒有糾正高氧血癥的意愿和行動，雖然高氧血癥的危害通常不比低氧血癥（大腦缺氧數(shù)分鐘就會發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)損傷），但高氧血癥也不是好事，關(guān)鍵是高氧血癥是醫(yī)源性的，可控制和避免。