如何選擇最適合的影像學(xué)技術(shù)來(lái)精確指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中的支架植入，使患者得到最大的臨床獲益是心血管介入醫(yī)生常常面臨的問(wèn)題。近期在TCT2016主會(huì)場(chǎng)揭曉的ILUMIENⅢ研究或許為如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療這個(gè)亟待解決的問(wèn)題給出了新的答案。

　　ILUMIENⅢ研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了光學(xué)相干斷層掃描（OCT）指導(dǎo)支架植入的精準(zhǔn)性，OCT可以識(shí)別血管內(nèi)超聲（IVUS）漏掉的支架貼壁不良和夾層。

　　目前指導(dǎo)PCI最常用的手段是冠脈造影。但不可否認(rèn)的是，冠脈造影確實(shí)存在一些弊端，體現(xiàn)在對(duì)發(fā)生事件的斑塊性質(zhì)的評(píng)估，血栓類(lèi)型的判斷，支架大小、長(zhǎng)度、釋放位置的精確評(píng)估等方面。

　　近年來(lái)，腔內(nèi)影像學(xué)的發(fā)展為實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)療、提高臨床預(yù)后帶來(lái)了新的希望。IVUS指導(dǎo)PCI可以使患者術(shù)后獲得更大的血管管腔，也有研究證實(shí)IVUS指導(dǎo)可以減少PCI術(shù)后的主要不良心臟事件（MACE）。OCT作為繼IVUS后出現(xiàn)的一種新的腔內(nèi)影像技術(shù)，與IVUS相比，OCT極高的分辨率使其在評(píng)價(jià)易損斑塊、指導(dǎo)支架植入、尤其是在急性冠脈綜合征診療中的應(yīng)用日益受到關(guān)注。但是，目前有關(guān)OCT的應(yīng)用價(jià)值缺乏臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

　　ILUMIENⅢ是ILUMIEN系列研究的一個(gè)階段，旨在比較OCT、IVUS和造影指導(dǎo)下支架置入的結(jié)果。已公布的ILUMIENⅡ證實(shí)了在評(píng)價(jià)支架擴(kuò)張程度方面，IVUS與OCT具有可比性。既往有研究顯示OCT指導(dǎo)下，術(shù)者對(duì)支架直徑的選擇往往偏小，因此會(huì)導(dǎo)致更小的管腔面積。ILUMIENⅢ并不是傾向于驗(yàn)證OCT的優(yōu)越性，而是主要通過(guò)測(cè)量最小支架面積（MSA）以評(píng)估支架擴(kuò)張程度，來(lái)與IVUS和OCT進(jìn)行比較，為后續(xù)的試驗(yàn)提供目標(biāo)及方向。

　　研究共納入450例患者，隨機(jī)分配至OCT組、IVUS組及造影組。主要有效性終點(diǎn)為PCI后OCT測(cè)定的MSA。通過(guò)分層測(cè)試分別驗(yàn)證OCT指導(dǎo)PCI不劣于IVUS、優(yōu)于造影及優(yōu)于IVUS。

　　結(jié)果顯示，OCT組、造影組、IVUS組的MSA平均值分別為5.79mm2、5.89mm2、5.49mm2，表明OCT指導(dǎo)PCI不劣于IVUS（P=0.001），但也不優(yōu)于IVUS（P=0.42）和造影（P=0.12）。主要不良心臟事件（MACE）OCT組發(fā)生4例，IVUS組1例，造影組1例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。未處理的嚴(yán)重夾層IVUS組（26.1%）較OCT組（13.6%）更多（P=0.0091），OCT與造影組（18.6%）無(wú)顯著差異（P=0.25）。嚴(yán)重的支架貼壁不良事件OCT組（10.7%）較IVUS組（20.7%，P=0.0221）和造影組（31.4%，P＜0.0001）明顯減少。

　　ILUMIENⅢ研究表明，OCT指導(dǎo)PCI在支架擴(kuò)張程度方面與IVUS相當(dāng)；OCT可以發(fā)現(xiàn)IVUS未能評(píng)估的支架貼壁不良和血管夾層，而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理這些并發(fā)癥可能會(huì)給患者帶來(lái)后續(xù)的臨床獲益。

　　該研究也存在一些不足之處。MSA并不是成功PCI的唯一預(yù)測(cè)參數(shù)，而且從主要終點(diǎn)事件來(lái)看，OCT也并沒(méi)有顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。雖然OCT對(duì)于指導(dǎo)生物可降解支架（BRS）的植入具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)（例如在BRS植入即刻，OCT可觀察支架膨脹和貼壁情況，同時(shí)OCT還可以評(píng)價(jià)BRS小梁的分布以及小梁對(duì)血管壁的徑向支撐力等），但是該研究設(shè)計(jì)沒(méi)有涉及有較高臨床應(yīng)用前景的BRS。此外，該研究的性質(zhì)不能做到盲法，且未涉及對(duì)臨床結(jié)果的驗(yàn)證，并且由于入選患者數(shù)有限，導(dǎo)致該研究評(píng)估臨床結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效力不足。

　　總之，ILUMIENⅢ研究為進(jìn)一步促進(jìn)OCT的臨床應(yīng)用提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，然而OCT指導(dǎo)是否可以常規(guī)應(yīng)用于所有患者仍有待考證。OCT指導(dǎo)PCI是否與減少再住院率及再血管化率等長(zhǎng)期臨床獲益相關(guān)仍有待后續(xù)的研究證實(shí)。相信隨著OCT技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，OCT將會(huì)發(fā)揮越來(lái)越重要的臨床作用。