醫(yī)改明星三明又引發(fā)熱議了。

　　5月23日，三明市深化醫(yī)改領(lǐng)導小組辦公室、市衛(wèi)計委、市財政局，聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極開展藥品耗材議價和相關(guān)賬務(wù)處理的通知》（明醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕20號）。

　　《通知》稱，三明市經(jīng)過四年多的醫(yī)改，醫(yī)療機構(gòu)運行效率有了很大提高，藥品耗材的成本支出從61%（未含不計費收入部分）下降到當前的33.63%，藥品耗材雖然經(jīng)過聯(lián)合限價采購有了大幅下降，但是還有進一步下降的空間，尤其是高值耗材和進口藥品。全病種付費就是為了進一步促進醫(yī)療機構(gòu)加強管理、全員參與管理、全過程管理、堵住浪費、降低運行成本、提高效益和醫(yī)療質(zhì)量。為了配合實施好全病種付費改革，鼓勵各醫(yī)療機構(gòu)積極在全市聯(lián)合限價采購的基礎(chǔ)上，開展議價工作。

　　《通知》對于如何開展議價工作提出了四點要求：

　　一、是鼓勵各醫(yī)療機構(gòu)在全市聯(lián)合限價采購的基礎(chǔ)上，與現(xiàn)有的藥品耗材供貨廠家開展議價工作（不受低于限價格10%約束），也可以在低于限價采購10%的情況下自行選擇其他廠家議價采購；

　　二、賬務(wù)處理。對于廠家為了維護全國市場價格（三明市藥品耗材采購量不到全國的千分之一），不肯按實際價格開票，用返利形式降價的，醫(yī)療機構(gòu)將廠家明折明扣返利部分的金額直接沖減藥品耗材支出，返利部分相應(yīng)計算到護理費和治療費各50%，不得作為其他收入；

　　三、為防止假劣藥品耗材流入醫(yī)療機構(gòu)，必須嚴格執(zhí)行“兩票制”；

　　四、醫(yī)管中心按實際采購價格與配送企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)進行三方結(jié)算。

　　這個《通知》一出來，立即引發(fā)了網(wǎng)友爭議。但是爭議的點不再是“兩票制”，而是允許醫(yī)院自行議價采購藥品和耗材，以及允許醫(yī)療機構(gòu)收取不按實際價格開票的廠家的返利折扣。

　　有聲音說，三明允許醫(yī)院自行議價采購是退回到新醫(yī)改之前了，而且公然違背和打亂了省標做法；也有聲音認為政府文件公然鼓勵拿回扣，與反腐相違背。當然，也有點贊的，說三明這是在給企業(yè)送福利啊?？傊?，三明的行為那是很“大膽”。

　　但是但是，都先莫激動。。。。

　　先看“允許醫(yī)療機構(gòu)自行議價采購”這條，真的一點都不新鮮。三明市在其藥品和耗材的采購中一直都是這么做的，也早就有成文的規(guī)定。

　　以下面這則通知為例：

　　2015年9月29日，三明市醫(yī)療保障基金管理中心下發(fā)《關(guān)于執(zhí)行2015年三明市藥品聯(lián)合限價采購目錄的通知》。其中明確提到，“各公立醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學委員會（組）要根據(jù)有關(guān)規(guī)定，在《2015年三明市藥品聯(lián)合限價采購目錄》范圍內(nèi)組織遴選本院使用的藥品目錄。各公立醫(yī)療機構(gòu)如能以低于本次聯(lián)合限價采購價格10%以上的低價采購藥品的，經(jīng)授權(quán)后可以自行采購。”

　　2014年，三明市醫(yī)改領(lǐng)導小組組長詹積富在國家衛(wèi)計委的新聞發(fā)布會上，也清楚提到，“三明市對藥品招標實行限價采購，就是對省一級藥品的招標進行重新篩選，各個醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)我們篩選后的價格進行采購，同時，醫(yī)療機構(gòu)可以自行采購價格低于10%的藥品，這就糾正了藥品招標一招就定價，就高不就低這種的情況。”

　　再去翻查官媒關(guān)于三明市醫(yī)改做法的報道，就會發(fā)現(xiàn)，“限價集采”+“自行采購”兩條腿一起走路，三明的醫(yī)改一直都是這么做的。

　　三明并非出了新的大膽舉措，而是重申舊規(guī)定，從時間線上看，這個舊規(guī)定也是獲得了福建省和國家衛(wèi)計委層面認可的。

　　至于原因嘛，自然是因為降低藥品耗材價格卓有成效了。醫(yī)院自行議價采購，若是降幅超過10%，超出的部分是要作為獎勵給醫(yī)院的。醫(yī)院太有動力去使勁砍價了。

　　所以，所謂限價目錄之外的議價采購，在三明市過去不曾成為企業(yè)的福利，以后應(yīng)該也不會。而所謂跟省標相沖，詹積富說過，人家省里都沒反對。

　　再看賬務(wù)處理那條，對企業(yè)來說，可能更是壞事不是好事。

　　“不肯按實際價格開票，用返利形式降價的，醫(yī)療機構(gòu)將廠家明折明扣返利部分的金額直接沖減藥品耗材支出，返利部分相應(yīng)計算到護理費和治療費各50%，不得作為其他收入”。

　　看好了，該降的價還是實際要降的，還明折明扣，生產(chǎn)企業(yè)這真實成本還能隱藏嗎？

　　而且返利歸護理費和治療費，而這倆費用恰恰是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后直接與醫(yī)生收入相關(guān)的，是對醫(yī)生勞務(wù)價值的體現(xiàn)，這是鼓勵醫(yī)院使勁要折扣啊。

　　另外，多開出來的票，稅收問題企業(yè)要如何消化呢？現(xiàn)在已經(jīng)營改增+全國大范圍推廣兩票制了。

　　至于說收回扣不合法的，其實回扣本身就并非都不合法的，簡單說，秘密收取的或者說“賬外暗中”（未明確計入單位財務(wù)賬）收受的才是不合法。

　　所以，其實醫(yī)院是合法的降了價，還增加了收入，而廠家還有多大動力去高開票呢？

　　所以，莫幻想莫幻想，還是踏踏實實降成本、增效益，提升自家競爭力吧！