兩會(huì)期間，醫(yī)改成為眾多代表、委員熱議的民生話題，而其中分級(jí)診療又成為此次醫(yī)改話題中的最熱話題之一。

　　3月10日晚間，在2016全國(guó)兩會(huì)訪談--委員會(huì)客廳，全國(guó)政協(xié)委員、北大國(guó)際醫(yī)院院長(zhǎng)陳仲?gòu)?qiáng)，全國(guó)政協(xié)委員、國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)臺(tái)港澳交流中心主任楊金生，中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬，微醫(yī)集團(tuán)董事長(zhǎng)微醫(yī)集團(tuán)董事長(zhǎng)兼CEO廖杰遠(yuǎn)就“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療助力分級(jí)診療的構(gòu)建”進(jìn)行了討論。

　　分級(jí)診療現(xiàn)狀如何？癥結(jié)何在？

　　朱恒鵬：“分級(jí)診療”是近兩年開始熱起來(lái)的一個(gè)詞匯，熱的原因一方面是因?yàn)槲覀兏叨戎匾暳?，另一方面是因?yàn)槲覀冞€沒做好。分級(jí)診療的含義是讓不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間各有分工，小病、常見病、多發(fā)病由社區(qū)承擔(dān)，二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)一些住院和一般的重病業(yè)務(wù)，疑難雜癥、危急重癥則由三甲醫(yī)院來(lái)承擔(dān)。

　　但現(xiàn)實(shí)是越來(lái)越多的患者涌向了三級(jí)醫(yī)院，尤其是一些城市地區(qū)無(wú)論是住院患者還是門診患者，三級(jí)醫(yī)院都承接了大部分病人，因此，我們經(jīng)常會(huì)看到社區(qū)醫(yī)院“門可羅雀”，大醫(yī)院卻處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”。

　　我們的分級(jí)診療做得不好，這就是中國(guó)要極力推進(jìn)分級(jí)診療的原因。

　　陳仲?gòu)?qiáng)：目前醫(yī)改推動(dòng)的分級(jí)診療，其實(shí)在過(guò)去，我們國(guó)家是有的，原來(lái)叫“三聯(lián)單制度”，后來(lái)伴隨醫(yī)院改革把它放開了，患者可以選醫(yī)院，但由于全國(guó)醫(yī)療資源分配不均、水平差距比較大，導(dǎo)致更多的患者流向了大醫(yī)院。

　　而國(guó)外我們熟悉的分級(jí)診療體系，除了歷史傳承形成的特點(diǎn)，更重要的是有制度保障，它一定要有社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生診所的意見和轉(zhuǎn)診，才能到上級(jí)醫(yī)院或者專科醫(yī)院就醫(yī)，否則在他的保險(xiǎn)體系里面是不給覆蓋這一塊的，也就是傳統(tǒng)的習(xí)慣形成的體系加上它的制度設(shè)計(jì)，約束形成了一個(gè)非常有序的慢病首診、小病在社區(qū)，大病轉(zhuǎn)向大的醫(yī)院的體系，并一直維系到現(xiàn)在這樣一個(gè)狀態(tài)。

　　回來(lái)看我們國(guó)家，一方面整體醫(yī)療水平發(fā)育不平衡，另一方面制度把原有的“三聯(lián)單制度”破除了，在患者可以選醫(yī)院，選醫(yī)生的情況下，自然會(huì)向好醫(yī)院，好醫(yī)生靠攏，進(jìn)而造成了供需矛盾，醫(yī)患關(guān)系緊張。盡管我們提雙向轉(zhuǎn)診，而且國(guó)家已經(jīng)提了很長(zhǎng)時(shí)間，也給出了非常明確的方案，但是到現(xiàn)在真正解決患者雙向轉(zhuǎn)診的問題并沒有解決。

　　楊金生：2007年在衛(wèi)生部討論醫(yī)改方案時(shí)我就講，如果基本醫(yī)療保障體系是解決看病貴的一個(gè)問題，它出錢它就要制定看病的流程，醫(yī)保定點(diǎn)單位是人社部確定，醫(yī)保不同醫(yī)院的報(bào)銷比例也是人社部定，那么在哪個(gè)醫(yī)院看也應(yīng)該是人社部來(lái)定。就像一個(gè)汽車一樣，你買哪個(gè)保險(xiǎn)就到哪個(gè)點(diǎn)去維修必須爭(zhēng)得保險(xiǎn)公司的同意，基本醫(yī)療是政府為主的制度，衛(wèi)生部制定的是雙向轉(zhuǎn)診，但是買單的、報(bào)銷的單位是人社部，這兩個(gè)之間就脫節(jié)了。所以，我非常同意剛才兩位專家的意見，形成了一個(gè)倒虹吸現(xiàn)象。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生主管部門一直強(qiáng)調(diào)給老百姓的服務(wù)做得更好一點(diǎn)，所以醫(yī)院越發(fā)展越大，專科越來(lái)越強(qiáng)，老百姓就認(rèn)可這個(gè)，對(duì)于老百姓來(lái)講即使他得是小病，但也會(huì)當(dāng)作是大病來(lái)看，何況伴隨手機(jī)的普及，聯(lián)系也很方便，救護(hù)車基本也可以做到隨叫隨到，自然會(huì)往醫(yī)療技術(shù)更可靠的地方跑。

　　我講這些話是兩層意思：一層意思是誰(shuí)買單誰(shuí)要制定這個(gè)制度，有一個(gè)怎樣的流程。第二層意思是誰(shuí)做服務(wù)，就想他的服務(wù)做得更好，做到極致。所以這兩個(gè)之間就有矛盾。我同意陳仲?gòu)?qiáng)，我們提供的是選醫(yī)院、選醫(yī)生、自由選，而且醫(yī)保規(guī)定不同級(jí)別做手術(shù)的費(fèi)用是一樣的，主治做、副教授做、主任醫(yī)師和教授做是一樣的，那老百姓自然就點(diǎn)一個(gè)最好的。

　　廖杰遠(yuǎn)：根據(jù)這么多年的實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，分級(jí)診療的癥結(jié)在于醫(yī)療資源配置的不均衡。資源配置的不均衡繼而影響了其他相關(guān)制度的順利推行。而在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，我們則迎來(lái)了破解這種癥結(jié)的捷徑。2015年12月7號(hào)，在世界互聯(lián)網(wǎng)大會(huì)召開前夕，桐鄉(xiāng)市政府和微醫(yī)集團(tuán)首創(chuàng)了真正意義上的“互聯(lián)互通”的烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，后來(lái)還得到了習(xí)近平總書記在多個(gè)場(chǎng)合的推介與鼓勵(lì)，現(xiàn)在單日在線接診量已經(jīng)持續(xù)超過(guò)1萬(wàn)人次。

　　在我們看來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這種模式其發(fā)揮的作用在三大方面。首先，強(qiáng)基層主動(dòng)作為。通過(guò)微醫(yī)集團(tuán)在2014年底首創(chuàng)的“專家團(tuán)隊(duì)”，能夠?qū)⒒鶎俞t(yī)生與大醫(yī)生跨地區(qū)、跨學(xué)科的連接，在每日進(jìn)行的協(xié)作、轉(zhuǎn)診和會(huì)診中，基層醫(yī)生能力得到快速提升；其次，促進(jìn)醫(yī)患匹配。通過(guò)海量數(shù)據(jù)和專家團(tuán)隊(duì)的精確分診，促成對(duì)癥、就近、盡快就醫(yī)的實(shí)現(xiàn)；最后，在線復(fù)診。全國(guó)一年76億人次的門急診量中，有很大一部分是復(fù)診患者，很多復(fù)診在線上便能完成，在空中便可完成診療信息的流動(dòng)以及藥品、保險(xiǎn)的在線配送與對(duì)接。

　　互聯(lián)網(wǎng)＋時(shí)代，分級(jí)診療有何良機(jī)？

　　朱恒鵬：在我看來(lái)，此前分級(jí)診療制度的瓦解并不是制度設(shè)計(jì)的結(jié)果，國(guó)外分級(jí)診療體系的順暢也不是“計(jì)劃”下的成績(jī)。在醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，這些國(guó)家的醫(yī)生歷史上都是全科醫(yī)生，?？漆t(yī)生是逐漸分化、演變出來(lái)的，全科醫(yī)生這個(gè)制度一直在很有效地發(fā)展和演變。而在建國(guó)后，我國(guó)醫(yī)生被劃分為“干部”，導(dǎo)致原有醫(yī)生的演變過(guò)程改變了，而老百姓是否接受基層首診的制度設(shè)計(jì)，關(guān)鍵在于基層醫(yī)療服務(wù)水平。

　　因此，我國(guó)有必要恢復(fù)和建立起全科醫(yī)生制度，而怎么才能讓三甲醫(yī)院的醫(yī)生下社區(qū)？因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的出現(xiàn)在這個(gè)過(guò)程中起到了很大的作用，原本占門急診總量60％的復(fù)診和60%-70%的并不需要到大醫(yī)院去看的門急診都可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，通過(guò)咨詢、復(fù)診、分診讓很大一部分的醫(yī)療服務(wù)通過(guò)在線實(shí)現(xiàn)消化，這大大節(jié)省了醫(yī)療各環(huán)節(jié)的成本。

　　通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)的可及性，方便了老百姓，也緩解了三甲醫(yī)院醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大的狀況，這對(duì)醫(yī)療行業(yè)和國(guó)家而言，都是一大利事。

　　廖杰遠(yuǎn)：讓專家團(tuán)隊(duì)協(xié)作成為分級(jí)診療的有力抓手，舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，比如在互聯(lián)網(wǎng)上可以建立陳仲?gòu)?qiáng)教授骨科專家團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)醫(yī)生成員可以是幾十個(gè)，甚至是幾百個(gè)。團(tuán)隊(duì)里會(huì)有一個(gè)團(tuán)隊(duì)助理，幫助陳教授做分診，根據(jù)患者提前上傳的檢查結(jié)果和病情描述，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的分診、轉(zhuǎn)診。目前，北京市就在其市屬醫(yī)院試點(diǎn)該專家團(tuán)隊(duì)模式。

　　近日，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作，共同打造一個(gè)更加便捷、安全和高效的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，助力“雙下沉兩提升”和分級(jí)診療醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。合作具體內(nèi)容其中之一就是面向全省基層醫(yī)生，將浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的名醫(yī)以“專家團(tuán)隊(duì)”方式通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)向基層下沉，為基層醫(yī)生提供專業(yè)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程會(huì)診。

　　陳仲?gòu)?qiáng)：理論上這套合理分配資源的方法是合理的，但到運(yùn)行起來(lái)的時(shí)候，還要讓醫(yī)生團(tuán)隊(duì)之間相互的運(yùn)行關(guān)系和保障、協(xié)調(diào)、組織實(shí)現(xiàn)較好的控制。

　　楊金生：“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”是一個(gè)新名詞，這對(duì)于傳統(tǒng)的線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員來(lái)說(shuō)，顯得有點(diǎn)“不靠譜”、“不著地”，但事實(shí)上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)于醫(yī)生的培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診、復(fù)診指導(dǎo)等都發(fā)揮了很大的作用。

　　但實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有一個(gè)問題亟需解決，即聯(lián)網(wǎng)，簡(jiǎn)而言之就是實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)的共享，這是實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的關(guān)鍵核心所在。而這對(duì)于線下的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，信息資源的封閉導(dǎo)致了多個(gè)“信息孤島”的形成，導(dǎo)致三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的信息不能共享，雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療也就無(wú)從談起。

　　而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為模板，可以把人口健康數(shù)據(jù)庫(kù)、診療數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)保信息庫(kù)全部連接起來(lái)，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的開放式共享。

　　話說(shuō)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)正在研究，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會(huì)迎來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)代嗎？

　　廖杰遠(yuǎn)：推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化是必須要做的一件事情，過(guò)去我們費(fèi)了很多心思和精力連接起1900多家醫(yī)院，在醫(yī)院部署了1700多套前置服務(wù)器，把醫(yī)院里面最基礎(chǔ)的可共享的、可開放的服務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接。同時(shí)，患者在就醫(yī)過(guò)程中也在主動(dòng)上傳信息，這在一定程度上實(shí)現(xiàn)了“間接共享”。

　　通過(guò)專家團(tuán)隊(duì)模式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在一步一步地促進(jìn)信息的透明和對(duì)稱，“醫(yī)醫(yī)”間的協(xié)作效率也更加高效。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院本質(zhì)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，但又叫“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。因?yàn)獒t(yī)療整個(gè)管理和規(guī)范必須要具備醫(yī)院資質(zhì)，必須是一家醫(yī)院，它要獨(dú)立承擔(dān)所有的醫(yī)療責(zé)任，所以，線下醫(yī)院適用的所有管理、規(guī)范、監(jiān)管、安全和責(zé)任，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也要百分之百承擔(dān)。而其中數(shù)據(jù)安全對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，數(shù)據(jù)安全除了公安部要求的最高級(jí)別的技術(shù)手段，同時(shí)，我們還邀請(qǐng)了公安部網(wǎng)監(jiān)在平臺(tái)上設(shè)立了部室去監(jiān)管信息與數(shù)據(jù)的安全，以我們所有可保障的力量去保障數(shù)據(jù)安全，這是一個(gè)逐步積累和探索的過(guò)程。

　　目前，衛(wèi)計(jì)委相關(guān)部門已經(jīng)牽頭制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)范。微醫(yī)集團(tuán)受托為主要的起草單位，第一稿已經(jīng)提交相關(guān)部門，相關(guān)部門正在組織專家做論證，估計(jì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院指導(dǎo)規(guī)范在第二季度應(yīng)該會(huì)出來(lái)。

　　楊金生：我們過(guò)去講遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教育，還有醫(yī)院的數(shù)字化，都得要有一套安全標(biāo)準(zhǔn)和安全體系。對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，鼓勵(lì)和監(jiān)管要并重。與此同時(shí)，我們還應(yīng)該去呼吁建立一套推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的重新界定體系。

　　醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供服務(wù)收咨詢費(fèi)應(yīng)該是合法的，但是收醫(yī)療費(fèi)用怎么去界定是個(gè)問題。不過(guò)，這肯定是一個(gè)趨勢(shì)，相關(guān)部門要順應(yīng)這種趨勢(shì)。早在2003年媒體報(bào)道我做“千元掛號(hào)”。其實(shí)就是我成了你的家庭醫(yī)生，患者一年交一千塊錢，每周都可以看一次，或者有任何問題進(jìn)行電話咨詢。但當(dāng)時(shí)國(guó)家不讓做，說(shuō)一個(gè)知識(shí)分子不能只看金錢利益，而要解決群眾看病難、看病貴。

　　事實(shí)上我們今天應(yīng)該推廣這種成熟的理念，付費(fèi)式的健康管理?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院要走下去，實(shí)際上就是健康管理，就是真正的責(zé)任醫(yī)療制，讓醫(yī)生以提升用戶的整個(gè)健康體質(zhì)，提升他的健康水平為目標(biāo)，而不是大處方、大檢查、大手術(shù)。