全流程智能化精準監(jiān)控

　　在廈門大學附屬中山醫(yī)院腎內科透析醫(yī)生工作站，醫(yī)生陳穎穎為半月談記者演示了智慧醫(yī)保信息管理平臺的實際應用：當她為一名81歲的男性患者開出一種兒童藥物時，電腦馬上彈出警示“這種藥物僅限14歲以下兒童使用”;當她為一名63歲的男性患者開出一種婦女藥品時，電腦提示“僅限婦女使用”;當她準備為一名高血壓患者開出同類藥物時，電腦提示“此患者3天前曾就診，還有×天藥量”。

　　現在，廈門大學附屬中山醫(yī)院200多個醫(yī)生工作站已全部接入這套智能監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)生的診療行為處在全流程智能化精準監(jiān)控之下。

　　這套系統(tǒng)是在福建省廈門市人社局、廈門保監(jiān)局和平安集團共同研討規(guī)劃下，由平安養(yǎng)老保險總部調集全系統(tǒng)資源自主研發(fā)，主要目的是為了解決長期困擾醫(yī)保部門的“醫(yī)?；痫L控”難題。系統(tǒng)對診療行為實施在線全流程智能化精準監(jiān)控，顛覆了傳統(tǒng)的事后人工隨機審核工作方式。

　　一是門診就診事前預警。醫(yī)生在讀取參保人醫(yī)?？ㄐ畔r，系統(tǒng)實時提供參保人歷史信息，包括是否為既往違規(guī)的重點關注人員、病人剩余藥量、近期就診次數和就診醫(yī)療機構數等，可將病人頻繁就醫(yī)等異常行為及時向醫(yī)務人員提示。

　　二是診療過程事中干預。對有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為實時向醫(yī)務人員發(fā)出警示，包括超量開藥、提前取藥、診療項目性別限制、違反醫(yī)保三目錄規(guī)定等，引導醫(yī)務人員規(guī)范診療。

　　三是事后智能化審核。平臺根據預先設定的審核規(guī)則，對所有定點醫(yī)療機構的上傳數據100%逐條審核，篩查出違反規(guī)則的行為和疑點。

　　平安養(yǎng)老廈門分公司負責人占宇介紹說，針對醫(yī)保就醫(yī)診療過程中的各種違規(guī)行為，系統(tǒng)中建立了110萬條專業(yè)醫(yī)學知識庫，設置了113條監(jiān)督規(guī)則，對110類醫(yī)療欺詐、浪費、濫用行為進行精準識別判斷。目前全國已有100多個城市來廈門考察智慧醫(yī)保平臺運行情況。

　　濫開藥品得到遏制

　　目前，智慧醫(yī)保信息管理平臺在廈門市定點醫(yī)療機構已實現全覆蓋，全市479家定點醫(yī)療機構全部開通，連接7138個醫(yī)生工作站，占醫(yī)生工作站總數的99.06%。

　　智慧醫(yī)保平臺已成為廈門醫(yī)保管理的利器。據統(tǒng)計，平臺自2015年1月上線運行至9月底，累計向醫(yī)生彈出55.87萬次提示，其中剩余藥量規(guī)則有效提示率達到81.2%，防范44.4萬人次意圖超量取藥等違規(guī)現象發(fā)生。全市醫(yī)療總費用增幅同比減少3%，醫(yī)保費用增幅同比減少4%，門診重點關注藥品費在三級醫(yī)院減少2078.37萬元。

醫(yī)改的新突破口" width="400" height="300" src="http://img.jianke.com/article/201601/201601271412060.jpg" />

　　平臺的預警功能，使許多醫(yī)生避免了因人情、尋租等導致的被動或主動違規(guī)行為，降低了醫(yī)生的職業(yè)壓力和風險;同時，平臺提供的全流程智能化精準管控機制，克服了醫(yī)學專業(yè)知識壁壘造成的管理難題，降低了醫(yī)院管理責任風險。經調查，平臺應用得到87%以上的醫(yī)生和醫(yī)院管理人員的認可與支持。

　　陳穎穎告訴記者，除了警示和監(jiān)督，這套系統(tǒng)對醫(yī)生還是一種保護和幫助，可以借助它拒絕患者許多不合理要求，尤其是一些出于人情面子的要求。

　　廈門市人社局副局長林權水認為，智慧醫(yī)保平臺按照“以防為主、防治結合”原則，建立起醫(yī)保實時監(jiān)控、智能分析甄審與預警稽核、實時醫(yī)保結算等功能，實現對浪費、濫用、欺詐醫(yī)保基金行為的篩查和對各種不合理使用醫(yī)?；鹦袨榈谋O(jiān)控，強化醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務行為管控，有效降低了醫(yī)?；疬\行的風險。平臺重在事前預警、事中干預等柔性管理，旨在使醫(yī)院、醫(yī)生自覺規(guī)范，自我約束，減少事后扣款和懲罰等硬性糾正，充分調動醫(yī)務人員管好、用好醫(yī)?；鸬姆e極性和主動性。

　　大數據分析助力醫(yī)改深化

　　廈門市人社局在管理、服務的理念與方式上不斷創(chuàng)新，“借船出海，揚帆共渡”，與商業(yè)保險緊密合作，借助其資金與技術，積極打造智慧醫(yī)保平臺。平臺共有五大系統(tǒng)：“實時提醒”重在防患未然，“智能審核”重在單據審核，“層進式預警”重在邏輯分析，“綜合評價”和“誠信管理”板塊重在管理提升，其直接連接廈門市全部定點醫(yī)療機構的所有醫(yī)生工作站，獲取了完全的第一手診療數據。此外，通過大數據分析和精確計算，可掌握醫(yī)療整體費用、醫(yī)保費用組成與運行情況，可開發(fā)生成諸多極具價值的應用成果，為深化醫(yī)改提供基礎數據和重要決策參考。

　　例如，基于大數據挖掘，可對診療、用藥及其費用等方面開展準確統(tǒng)計分析，建立以定量分析為主要依據的針對醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的綜合評價體系，為客觀、公正的精細化管理和醫(yī)保支付方式改革奠定基礎，為深化醫(yī)改尋找新的突破口。

　　林權水表示，廈門有300多萬參保人員、近500家定點醫(yī)療機構，近千家定點藥店，每年2000多萬人次門診量、近30萬住院病人，每天就有8萬條單據、50余萬條項目需審核，點多面廣，而醫(yī)保管理人員只有十幾人，實在是管不過來，亟待通過不斷創(chuàng)新，建設和完善精準、高效的醫(yī)保智能平臺，實現管理借助平臺突圍。

　　下一步，廈門市人社局考慮通過采取政府購買服務的方式，向社會引進第三方專業(yè)審核評價力量，對系統(tǒng)篩查的高度可疑及可疑等異常數據進行專業(yè)化和精細化審核、比對、分析與評價，并交由醫(yī)保管理部門決策和運用，進而采取相應措施加強醫(yī)保運行風險管控，實現線上智能與線下專家審核相結合，形成醫(yī)保基金閉環(huán)監(jiān)管。這樣，人社部門的監(jiān)管可由事后隨機抽查轉變?yōu)閷θ鞒炭梢砂讣淖罱K審查，使監(jiān)管范圍由10%的抽查擴展至100%的全覆蓋。

　　林權水認為，從大醫(yī)改的視野來看，平臺找到了我國醫(yī)療市場的痛點，抓住了深化醫(yī)改的突破口，其全流程精準監(jiān)控、大數據分析應用等在未來的醫(yī)改推進中必將大有用武之地。

　　廈門保監(jiān)局局長劉鋼認為，平臺的建設和應用，充分發(fā)揮了商業(yè)保險作為第三方在市場機制、專業(yè)風控和資金技術等方面的優(yōu)勢，大幅提升了政府治理和服務能力，促進醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管由“管不好、放不開”向“管得好、能放開”轉變，為全面放開社會辦醫(yī)、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)及參保人自主選擇就醫(yī)、購藥渠道等創(chuàng)造有利條件，也為保險業(yè)助推醫(yī)改深化、完善我國社會保障體系建設探索出一條可行路徑。