由于國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和社會(huì)資本辦醫(yī)，很多傳統(tǒng)行業(yè)的老板們認(rèn)為高端醫(yī)療服務(wù)大有可為，希望找?guī)讉€(gè)“名醫(yī)”，開(kāi)個(gè)診所，吸引高端患者就診，做一個(gè)長(zhǎng)線穩(wěn)定的事業(yè)。

　　然而患者看病絕大多數(shù)是“認(rèn)廟不認(rèn)和尚”，醫(yī)生的個(gè)人品牌是依附醫(yī)院的，脫離了醫(yī)院，醫(yī)生能帶走的患者就少了很多，想要靠名醫(yī)吸引患者是有點(diǎn)緣木求魚(yú)了。同樣的醫(yī)生，在不同的醫(yī)院，患者對(duì)其評(píng)價(jià)和認(rèn)可程度是不一樣的。

　　無(wú)論醫(yī)生擁有多高的職稱，發(fā)了多少論文，醫(yī)生個(gè)人品牌的基礎(chǔ)是看診斷水平和治療效果。評(píng)價(jià)醫(yī)生為什么總是很難？

　　看病的邏輯

　　由于人體的復(fù)雜性，看病本質(zhì)上是一個(gè)試錯(cuò)的過(guò)程（參見(jiàn)下圖，本文主要討論西醫(yī)，當(dāng)然中醫(yī)看病更是試錯(cuò)過(guò)程）。

　　醫(yī)生看病的過(guò)程，類似于偵探破案的過(guò)程，通過(guò)不斷收集線索，不斷提出假設(shè)，不斷確認(rèn)或推翻假設(shè)，從而推斷真實(shí)病因。在現(xiàn)實(shí)世界，這個(gè)過(guò)程非常復(fù)雜，一個(gè)發(fā)燒癥狀，可能是由幾萬(wàn)種疾病的任意一種引起的。埃博拉病毒早期發(fā)病癥狀與感冒非常類似，難以發(fā)現(xiàn)。癥狀與體征不能對(duì)應(yīng)（所謂“癥體不符”）的情況也較多，例如膀胱出現(xiàn)癥狀，但實(shí)際問(wèn)題是腎結(jié)核。名醫(yī)在于臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)豐富，試錯(cuò)過(guò)程較短即能找到問(wèn)題癥結(jié)，誤診率相對(duì)較低。醫(yī)學(xué)之路漫長(zhǎng)艱難，醫(yī)生年紀(jì)越大擅長(zhǎng)領(lǐng)域愈加專精，并不愿意治療一般性疾病。患者僅通過(guò)簡(jiǎn)單的表面癥狀來(lái)“點(diǎn)選”專家看病，對(duì)于醫(yī)患雙方都是效率很低的。當(dāng)缺乏有效的分診體系和醫(yī)生評(píng)價(jià)體系時(shí)，門診掛號(hào)制度是對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源的極大浪費(fèi)。

　　醫(yī)生評(píng)價(jià)體系的障礙

　　基于以上的看病邏輯，加上現(xiàn)實(shí)中的各種復(fù)雜因素，衡量醫(yī)生水平高低就變成了一件極難的工作：

　　1.不同于其他行業(yè)，患者（服務(wù)的消費(fèi)者）對(duì)醫(yī)生（服務(wù)的提供者）的直觀感受僅能評(píng)價(jià)醫(yī)生服務(wù)態(tài)度，難以評(píng)估醫(yī)生臨床水平?，F(xiàn)實(shí)中醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度往往是與臨床能力成反比的。一個(gè)醫(yī)生態(tài)度和藹可親并不能解決患者的實(shí)際問(wèn)題。而且患者缺乏客觀醫(yī)療數(shù)據(jù)，主觀對(duì)于治療效果的感受經(jīng)常不準(zhǔn)。例如在中國(guó)民間流傳著“放血”的治療手段，對(duì)于疑難雜癥，江湖郎中均歸因于“廢血”導(dǎo)致，患者在放血早期往往能感覺(jué)到癥狀緩解，所以對(duì)這種治療手段趨之若鶩。而實(shí)際上放血一開(kāi)始能夠刺激人體造血機(jī)能，給人體帶來(lái)愉悅感，讓患者感覺(jué)病情緩解，實(shí)際上是沒(méi)有什么用處的。這種錯(cuò)誤的主觀認(rèn)知，往往給江湖郎中留下了欺騙的空間。

　　2.西醫(yī)的特點(diǎn)是專業(yè)化分工，越專業(yè)的醫(yī)院將專業(yè)分的越細(xì)，但疾病往往是復(fù)雜的，所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡跨學(xué)科協(xié)作，例如美國(guó)克利夫蘭診所的醫(yī)院組織架構(gòu)并不是以傳統(tǒng)的科室為導(dǎo)向，而是以疾病種類為核心構(gòu)建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。分工越細(xì)，越需要多名醫(yī)生間的團(tuán)隊(duì)合作，在此過(guò)程中，分辨出個(gè)體醫(yī)生水平高低就會(huì)變得非常困難。這也是為什么患者認(rèn)廟不認(rèn)和尚的原因之一。

　　3.古語(yǔ)說(shuō)“文無(wú)第一，武無(wú)第二”。對(duì)于知識(shí)分子評(píng)價(jià)歷來(lái)很難，醫(yī)生自然不例外。

　　4.現(xiàn)代“生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”認(rèn)為，人類的疾病不光是生物學(xué)因素導(dǎo)致，還與社會(huì)因素和心理因素有關(guān)。患者個(gè)體性差異很大，難以通過(guò)單個(gè)患者是否治愈來(lái)衡量醫(yī)生的臨床水平。

　　5.由于患者缺乏健康檔案，病情發(fā)生時(shí)，醫(yī)生都是基于單一時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行診療，誤診率較高?；颊咴诘谝粋€(gè)醫(yī)生醫(yī)治無(wú)效時(shí)傾向于找第二個(gè)醫(yī)生進(jìn)行診治，第二個(gè)醫(yī)生基于第一個(gè)醫(yī)生診療試錯(cuò)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)，找到了正確的路徑治療好了患者。我們難道能說(shuō)第二個(gè)醫(yī)生比第一個(gè)醫(yī)生更優(yōu)秀么？

　　醫(yī)生所在的醫(yī)院、職稱、論文數(shù)量等都無(wú)法衡量醫(yī)生的臨床水平，就像我們無(wú)法從職稱和論文評(píng)判大學(xué)教授講課水平一樣。那么如何評(píng)估醫(yī)生水平呢？

　　現(xiàn)實(shí)的解決方法

　　建立醫(yī)生評(píng)價(jià)體系有兩種方法：同行評(píng)議體系；或者以療效/成本衡量指標(biāo)為基礎(chǔ)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)體系

　　同行評(píng)議體系：作為同行，醫(yī)生之間是最了解彼此的擅長(zhǎng)領(lǐng)域和臨床水平的。通過(guò)醫(yī)生之間互相引薦，可以將患者有效分配給更為合適的醫(yī)生。這個(gè)同行評(píng)議制度能夠奏效的前提是建立合理的醫(yī)生協(xié)作和利益分配制度，以及以患者為中心的醫(yī)療文化。國(guó)外醫(yī)療管控組織或者責(zé)任醫(yī)療組織起的就是這個(gè)作用。否則醫(yī)生無(wú)論患者病情如何，都傾向于將高利潤(rùn)低風(fēng)險(xiǎn)的患者留給自己，而將風(fēng)險(xiǎn)高收益低的患者以“推薦更合適”的醫(yī)生名義推出去。

　　醫(yī)療大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)體系：評(píng)價(jià)醫(yī)生臨床水平最有效的指標(biāo)是療效/成本。醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)是醫(yī)療成本是可以無(wú)上限的，好的醫(yī)生在于用合理的診斷治療成本取得不錯(cuò)的療效。成本衡量和追蹤相對(duì)容易。但療效的衡量指標(biāo)就較為復(fù)雜，需要針對(duì)不同的疾病建立不同的臨床路徑，以及療效衡量指標(biāo)。例如中風(fēng)，需要考慮生存率、復(fù)發(fā)率、戒煙情況等一系列指標(biāo)來(lái)衡量醫(yī)生治療的療效。單一患者的療效/成本可能有偏差，但是當(dāng)積累了足夠量的數(shù)據(jù)后，大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)體系可以有效的分辨出醫(yī)生在不同疾病上的臨床水平，從而能夠更好地進(jìn)行患者分診和醫(yī)療資源投入。

　　前一種方法是傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的方法，后一種方法是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代帶來(lái)的新機(jī)遇，哪怕從單病種入手，建立起有效的追蹤療效/成本的醫(yī)療數(shù)據(jù)，可以鼓勵(lì)醫(yī)生追求療效更好，同時(shí)成本更低。在醫(yī)療這個(gè)信息嚴(yán)重不對(duì)稱的行業(yè)，如何能夠建立可靠的醫(yī)生評(píng)價(jià)體系是分級(jí)診療的前提，也是建立醫(yī)生自身品牌的基石。目前這兩種方法在中國(guó)醫(yī)療環(huán)境都缺乏實(shí)施條件，但不建立醫(yī)生評(píng)價(jià)體系，分級(jí)診療將是空中樓閣。