改革notready

　　2015年3月25日，四川省重慶市開(kāi)始實(shí)施由物價(jià)局等部門制定的《重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2014年版）》。這就是著名的“重慶325醫(yī)改”。6天之后，約千名尿毒癥患者因新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格走上街頭，稱“堅(jiān)決反對(duì)透析漲價(jià)”。具體到需要長(zhǎng)期透析的尿毒癥患者，單次血液透析費(fèi)用上漲一倍多，導(dǎo)致自付費(fèi)用大幅度上漲，因此引起不滿，最終不得不在執(zhí)行7天之后被迫終止。

　　旨在全面、系統(tǒng)調(diào)整價(jià)格，即使價(jià)格測(cè)算準(zhǔn)確也難保不在某個(gè)執(zhí)行環(huán)節(jié)出問(wèn)題！醫(yī)藥價(jià)格改革尤其需要醫(yī)保協(xié)調(diào)配合，不能變成患者的負(fù)擔(dān)。

　　重慶醫(yī)療價(jià)格改革的受挫其實(shí)不是“準(zhǔn)備不周”、“測(cè)算不準(zhǔn)確、不全面”那么簡(jiǎn)單。由于多年來(lái)中國(guó)醫(yī)療價(jià)格政府定價(jià)機(jī)制本身存在著諸多缺陷，因而在國(guó)家醫(yī)改仍未找出所謂“確立合理的醫(yī)療價(jià)格定價(jià)機(jī)制”的情況下，地方所有在原有體制框架下的所謂醫(yī)療價(jià)格改革，終究無(wú)法沖出舊機(jī)制的束縛，而只能是權(quán)宜之計(jì)和表面文章，甚至僅僅只能執(zhí)行7天！

　　千改萬(wàn)改機(jī)制不改

　　醫(yī)改前前后后，政策文件一直在反復(fù)提及醫(yī)藥價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)二十多年，卻始終未見(jiàn)實(shí)現(xiàn)合理的價(jià)格結(jié)構(gòu)。我們是否應(yīng)該想一想：究竟是結(jié)構(gòu)的問(wèn)題還是現(xiàn)行機(jī)制的問(wèn)題？如果只是結(jié)構(gòu)的問(wèn)題，那么為什么二十多年都不能找到“合理”的結(jié)構(gòu)？如果是機(jī)制本身存在問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)藥結(jié)構(gòu)扭曲，那么不首先改變機(jī)制能期待合理的醫(yī)療價(jià)格結(jié)構(gòu)嗎？

　　近二十年來(lái)，物價(jià)部門主導(dǎo)我國(guó)的醫(yī)藥價(jià)格管制，而醫(yī)療支付卻是醫(yī)保部門。醫(yī)療價(jià)格形成機(jī)制究竟該由哪些部門主要參與？各個(gè)部門在價(jià)格形成的機(jī)制中應(yīng)該發(fā)揮怎樣的作用？哪些地方需要嚴(yán)格管控？哪些又應(yīng)該交給市場(chǎng)“無(wú)形的手”？這些根本上的所謂機(jī)制改革似乎一直在提及，卻又始終未見(jiàn)真正觸及！

　　在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)住院費(fèi)用雖有“管制”（DRGs），但并非物價(jià)部門而是由政府辦醫(yī)保機(jī)構(gòu)主導(dǎo)。這種差異導(dǎo)致“價(jià)格管制”的性質(zhì)迥異。在政府辦醫(yī)保機(jī)構(gòu)主導(dǎo)下，由于存在買賣雙方直接議價(jià)，雖然是有壟斷力的買方控制價(jià)格，但對(duì)賣方議價(jià)空間會(huì)更大；而在由政府物價(jià)部門主導(dǎo)的情況下，則屬買、賣雙方之外的第三方監(jiān)管，行政色彩更濃厚，買賣雙方難以形成較好的議價(jià)。

　　同時(shí)，我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政投入不足，長(zhǎng)期以來(lái)是從管制價(jià)格開(kāi)口子，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑藥品銷售、大型檢查或耗材獲得利潤(rùn)來(lái)補(bǔ)償。多年來(lái)這種管制價(jià)格已成為醫(yī)療最大的疑惑。老百姓“看病貴”的呼聲大了，管制價(jià)格機(jī)制就會(huì)制定一些政策，比如：讓醫(yī)院把藥品加成降下來(lái)，乃至當(dāng)今盛行的“零差價(jià)”銷售。再比如：醫(yī)生獎(jiǎng)金不能與收入掛鉤等等。我們的機(jī)制就是在這種長(zhǎng)期尖銳的利益沖突與秩序焦灼之中一直試圖努力尋求找一個(gè)“人為的平衡點(diǎn)”，卻發(fā)現(xiàn)始終難以駕馭醫(yī)務(wù)人員基本工資過(guò)低，必須靠從醫(yī)保和患者那里掙獎(jiǎng)金才能勉強(qiáng)維系的基本現(xiàn)狀。

　　此外，診療費(fèi)體現(xiàn)了醫(yī)生技術(shù)水平，提高診療費(fèi)就是允許按醫(yī)術(shù)差別化收費(fèi)，這必然沖擊公立醫(yī)院內(nèi)部收入分配制度，現(xiàn)行定價(jià)機(jī)制必然承受較大的改革壓力。但如果將收入補(bǔ)償歸結(jié)到藥品、檢查、耗材上，人人有份，定價(jià)改革就容易多了。由此或許也可以看出現(xiàn)行定價(jià)機(jī)制運(yùn)行中存在的某些問(wèn)題。

　　醫(yī)療定價(jià)到底看什么？

　　醫(yī)療定價(jià)沒(méi)有絕對(duì)的平衡，那么到底應(yīng)該著重看待哪些參數(shù)呢？

　　1、生命質(zhì)量

　　醫(yī)學(xué)是一門特殊的學(xué)科，充滿未知性、風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性。如果一味地強(qiáng)調(diào)高治愈率，就會(huì)使患者對(duì)醫(yī)生的治療效果與期望產(chǎn)生差距，從而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的發(fā)生。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻頻申報(bào)“新項(xiàng)目”提價(jià)。但由于醫(yī)患之間信息嚴(yán)重不對(duì)稱，加上一些患者的求新求異或“病急亂投醫(yī)”的心態(tài)，使不少患者花了大錢，卻無(wú)補(bǔ)于事。

　　“大處方”飽受詬病已久，新技術(shù)也因常因醫(yī)療定價(jià)屢遭非議。其實(shí)，患者在治療后的生命質(zhì)量也理應(yīng)成為醫(yī)療價(jià)格形成機(jī)制的重要參數(shù)。因?yàn)獒t(yī)改無(wú)論怎么改，最終的目標(biāo)肯定是要讓國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)更加完善，讓百姓能夠過(guò)上一種愉快、健康和有意義的生活。深化改革是為了民生。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象——患者而言，就是要提高他們的生命質(zhì)量。

　　如果患者和家屬對(duì)醫(yī)院的期望值過(guò)高，就有可能物極必反：療效不佳可能會(huì)造成他們對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生信任度、親切感的降低。但醫(yī)療價(jià)格以生命質(zhì)量為定價(jià)依據(jù)的話，能夠促進(jìn)醫(yī)生更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，讓患者獲得最佳的醫(yī)療效果。拿直腸癌手術(shù)來(lái)說(shuō)，如果能在為患者去除腫瘤的同時(shí)也保住肛門，就可以開(kāi)出更高的醫(yī)療價(jià)格。對(duì)于乳腺癌手術(shù)，如果能在去除腫瘤的同時(shí)保留女性患者的乳房，也應(yīng)獲得高的醫(yī)療收費(fèi)。也就是說(shuō)，哪位醫(yī)生能讓患者活得更有生活質(zhì)量，那他的醫(yī)術(shù)就更應(yīng)獲得高額的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)想方設(shè)法做到在保證患者治療效果和生命質(zhì)量前提下，讓患者少花錢、開(kāi)小處方、動(dòng)小刀，而醫(yī)療價(jià)格的定價(jià)機(jī)制應(yīng)起到激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員向這個(gè)方向努力的杠桿作用。

　　2、雷達(dá)圖

　　哈佛商業(yè)評(píng)論與英格蘭醫(yī)學(xué)雜志正探索提高醫(yī)療質(zhì)量、減少浪費(fèi)的前沿方法，試圖通過(guò)加權(quán)來(lái)構(gòu)建一個(gè)綜合指數(shù)評(píng)估體系，比如質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）。

　　醫(yī)療改革的一些支持者認(rèn)為，醫(yī)療評(píng)估體系的目標(biāo)應(yīng)該是為客戶提供最大價(jià)值，獲得完整護(hù)理周期的醫(yī)療，但是你如何計(jì)算醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值？通常情況下，醫(yī)療條件、不同方式、測(cè)量方法、溝通方式、可操作信息，這些醫(yī)療服務(wù)如何進(jìn)行評(píng)估呢？

　　研究人員發(fā)現(xiàn)，雷達(dá)圖是一種有效的手段，在視覺(jué)上描繪結(jié)果和費(fèi)用的數(shù)據(jù)，包括臨床醫(yī)生、管理人員、病人、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、政策制定者，或者特定醫(yī)療條件、比較不同替代療法、醫(yī)療設(shè)施等。

　　雷達(dá)圖的方法用于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值評(píng)估與其他方法有不同之處，醫(yī)療成果與比較數(shù)據(jù)通?？杀磉_(dá)，這樣可以分別評(píng)估個(gè)體度量，不允許多個(gè)相關(guān)結(jié)果同步比較，不包括成本，任何醫(yī)療服務(wù)在一個(gè)完整護(hù)理周期的成本，不能歸因于任何單個(gè)結(jié)果指標(biāo)。

　　醫(yī)療價(jià)格調(diào)整的一些嘗試

　　目前手術(shù)費(fèi)用中使用的按補(bǔ)償成本定價(jià)，主要考慮項(xiàng)目直接成本，很少考慮患者的未來(lái)成本。今年8月江蘇省物價(jià)局會(huì)同省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳下發(fā)了《城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并從10月起在全省城市公立醫(yī)院實(shí)施。其中“手術(shù)按難度收費(fèi)”引人矚目：診察費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等不同程度上調(diào)，手術(shù)費(fèi)漲50%，難度系數(shù)高的四級(jí)手術(shù)提價(jià)75%，六歲以下兒童手術(shù)加價(jià)20%。

　　這次提高手術(shù)費(fèi)的主要遵循原則仍是“難度”和“大小”，這種“大刀收大費(fèi)，小刀收小費(fèi)”的原則擱在以前，大體不錯(cuò)。其實(shí)，即使單純從經(jīng)濟(jì)角度算，看重生命質(zhì)量的一些新醫(yī)療手段或許更劃算。比如，過(guò)去心臟大手術(shù)要在胸上剖一道30厘米長(zhǎng)的刀口，對(duì)患者傷害很大，而現(xiàn)在“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)只要打3個(gè)小洞就能完成同樣的手術(shù)。把“達(dá)芬奇”手術(shù)費(fèi)再提高一些，從單次醫(yī)療行為看，比傳統(tǒng)手術(shù)要貴，但因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)出血少，恢復(fù)快，后遺癥少，功能好，不僅為患者減輕了痛苦，也降低了術(shù)后的治療與護(hù)理成本，使醫(yī)療總成本也大為減少。借助內(nèi)窺鏡、超聲刀、射頻和計(jì)算機(jī)等的“微創(chuàng)手術(shù)”也是如此。特別是由于提高了患者治療后的生命質(zhì)量，使全社會(huì)的醫(yī)療成本也大為減少。這在一些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療實(shí)踐中已得到證實(shí)。

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的根本

　　總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，醫(yī)保改革，這些都只是結(jié)構(gòu)上的調(diào)整。生命質(zhì)量，雷達(dá)圖，這些也只是醫(yī)療定價(jià)可選擇的一些參數(shù)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的根本問(wèn)題是醫(yī)療價(jià)格由什么樣的機(jī)制來(lái)形成的問(wèn)題。誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)？誰(shuí)來(lái)參與？哪些嚴(yán)管？哪些放開(kāi)？不從根本上改變機(jī)制，問(wèn)題永遠(yuǎn)都在。

　　所謂“提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”，提高到什么程度才可以？答案不應(yīng)該是“規(guī)定”出來(lái)的，而應(yīng)該是機(jī)制自然形成的。這個(gè)機(jī)制或許就是醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，因?yàn)橹挥锌梢宰杂蓤?zhí)業(yè)了才能形成真正的醫(yī)生人力資本市場(chǎng)，價(jià)格不過(guò)是市場(chǎng)上的機(jī)會(huì)成本罷了。此外，必需改革第三方價(jià)格管制，形成基本醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格談判機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“保基本”；基本醫(yī)保之外部分，價(jià)格就可完全放開(kāi)了。假如這兩點(diǎn)可以實(shí)現(xiàn)，或許醫(yī)生離陽(yáng)光、令人滿意的收入也就近在咫尺了。我們離充分、合理調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)人民群眾的積極性或許就不遠(yuǎn)了。