醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)，作為其中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，公立醫(yī)院改革如何再進(jìn)一步？11月26日，由健康界傳媒和武漢市中心醫(yī)院主辦，湖北省醫(yī)院協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦的“2015常青藤百年醫(yī)院論壇暨武漢市中心醫(yī)院135周年慶”在武漢舉行。來(lái)自醫(yī)療行政部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院管理者的大咖齊聚一堂，奉獻(xiàn)一場(chǎng)圍繞公立醫(yī)院改革的燒腦問(wèn)答“盛宴”。

　　對(duì)于今年公立醫(yī)院改革的熱點(diǎn)，發(fā)言者的關(guān)注點(diǎn)各不相同。解放思想還是緊跟政策？擴(kuò)張規(guī)模還是控制規(guī)模？互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的福音還是相反？這些問(wèn)題不會(huì)馬上就有定論，也恰恰反映當(dāng)前公立醫(yī)院改革的復(fù)雜和多元。

　　出席大討論的有廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波、北京市醫(yī)改辦原主任韓曉芳、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)丁義濤、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院原黨委書(shū)記劉建、臺(tái)灣彰化基督教醫(yī)院資材運(yùn)籌管理處處長(zhǎng)洪富一、深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)孫喜琢、武漢市中心醫(yī)院黨委書(shū)記孫昌林，健康界傳媒總編輯趙紅任主持人。

　　公立醫(yī)院擁抱互聯(lián)網(wǎng)的正確姿勢(shì)

　　最近圍繞互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的爭(zhēng)議言猶在耳，不管是“雞同鴨講”還是“惺惺相惜”，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的大潮正洶涌而來(lái)。從發(fā)言來(lái)看，醫(yī)院管理者們充分意識(shí)到互聯(lián)網(wǎng)將給醫(yī)療帶來(lái)的沖擊，公立醫(yī)院擁抱互聯(lián)網(wǎng)已成為他們的共識(shí)。

　　韓曉芳：互聯(lián)網(wǎng)一定會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)模式的巨大變革，醫(yī)院應(yīng)積極應(yīng)對(duì)。

　　我在前兩年就說(shuō)過(guò)，如同電商對(duì)坐商的沖擊一樣，醫(yī)療也會(huì)遇到類似的形勢(shì)，雖然表現(xiàn)形式不一樣，但一定會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)模式的巨大變革。現(xiàn)在的患者是圍繞醫(yī)院，以醫(yī)院為軸心的聯(lián)系方式和診療模式，未來(lái)會(huì)是更多以人為本，以患者為中心的診療模式。

　　公立醫(yī)院的管理者應(yīng)該去主動(dòng)應(yīng)對(duì)、積極擁抱挑戰(zhàn)，而不是去修修補(bǔ)補(bǔ)、抱殘守缺。如果仍是抱著“皇帝的女兒不愁嫁”的心態(tài)，未來(lái)恐怕會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響。公立醫(yī)院改革勢(shì)在必行，所以一定要積極改革，提早做準(zhǔn)備，擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+”的大潮。

　　廖新波：互聯(lián)網(wǎng)更多是對(duì)醫(yī)院管理者觀念的沖擊，公立醫(yī)院應(yīng)該從市場(chǎng)角度重新思考怎樣留住醫(yī)生和患者。

　　“互聯(lián)網(wǎng)+”更多是對(duì)管理者觀念的沖擊。在互聯(lián)網(wǎng)成為醫(yī)院管理的工具之后，患者會(huì)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行選擇；互聯(lián)網(wǎng)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的結(jié)合，也會(huì)讓醫(yī)生選擇自己的定位。在國(guó)家限制公立醫(yī)院擴(kuò)張規(guī)模的政策導(dǎo)向下，公立醫(yī)院如何留住患者、留住醫(yī)生？粗放式的擴(kuò)張、建立表面的互聯(lián)網(wǎng)，一定不是好的選擇。

　　公立醫(yī)院應(yīng)該考慮的是瞄準(zhǔn)市場(chǎng)動(dòng)態(tài)，留住該留的患者，保住老客戶，吸引新客戶。一個(gè)堂堂幾千張病床的醫(yī)院每天收一百個(gè)闌尾炎患者，這是大醫(yī)院應(yīng)該做的事情嗎？醫(yī)院的管理者應(yīng)該由過(guò)去由里向外的思維變成由外向里的思維，觀察市場(chǎng)上的醫(yī)生，觀察市場(chǎng)上的患者。

　　丁義濤：要敏感地意識(shí)到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的力量。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是一種潮流，只是現(xiàn)在體量比較小，沒(méi)有撬動(dòng)醫(yī)療格局的變化，還沒(méi)有引起公立醫(yī)院的注意。如果有一個(gè)第三方，讓患者花錢少、享受到的服務(wù)好、質(zhì)量又有保證，一定會(huì)帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生向它看齊。

　　互聯(lián)網(wǎng)用線上和線下能不斷提高效率，提供快速精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院一定要意識(shí)到，如果我們不變，患者要求在變，政府逼著你在變，民營(yíng)醫(yī)院會(huì)異軍突起，大家要敏感地意識(shí)到這個(gè)變化。

　　孫喜琢：終結(jié)大醫(yī)院擴(kuò)張的一定是市場(chǎng)。

　　盡管政府三令五申控制公立醫(yī)院擴(kuò)張規(guī)模，但是效果并不明顯，誰(shuí)將終結(jié)公立醫(yī)院的擴(kuò)張？一定不是衛(wèi)計(jì)委等政府部門。力量在于，一是社會(huì)資本沖擊；二是醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)很多城市的醫(yī)療保險(xiǎn)入不敷出，虧空了怎么辦，就扣大醫(yī)院，這樣持續(xù)下去公立醫(yī)院自然就沒(méi)有再擴(kuò)張的愿望；三是互聯(lián)網(wǎng)的沖擊，最后終結(jié)大醫(yī)院擴(kuò)張的一定是市場(chǎng)，而不是政府。

　　劉建：公立醫(yī)院要使用、駕馭、完善互聯(lián)網(wǎng)，而不是對(duì)抗。

　　“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”一定會(huì)成為將來(lái)政府的首選，同樣一個(gè)病到三級(jí)醫(yī)院看花費(fèi)高，到社區(qū)醫(yī)院花費(fèi)低，到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院花費(fèi)更低。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”目前發(fā)展遇到幾個(gè)屏障，首先，醫(yī)生要到互聯(lián)網(wǎng)上接診，法律規(guī)定醫(yī)療行為必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生，醫(yī)生要看病沒(méi)有電子病歷不行；其次，醫(yī)生看完病以后要開(kāi)檢查，現(xiàn)在第三方的檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)社會(huì)上還沒(méi)有，看完病以后還要去醫(yī)院去查。

　　廣東省有一家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，那是打了一個(gè)擦邊球，但是我看好這個(gè)方式，有一個(gè)方便的路走干嗎要去繞？有一個(gè)花錢少的方式干嗎要花錢多？今天不選擇、明天不選擇，早晚要選擇，“互聯(lián)網(wǎng)+”這個(gè)新平臺(tái)將對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式構(gòu)成強(qiáng)有力的沖擊，公立醫(yī)院能做的和必須做的是使用它、駕馭它、完善它，而不是和它對(duì)抗。

　　孫昌林：醫(yī)院應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)打造“以患者為中心”

　　“互聯(lián)網(wǎng)+”最大的改變，我體會(huì)有兩點(diǎn)：第一，互聯(lián)網(wǎng)使醫(yī)療服務(wù)模式、理念發(fā)生很多變化，患者和醫(yī)生的交流不僅集中在疾病上，而是整體健康，轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)院的服務(wù)方式是互聯(lián)網(wǎng)正在做的事情；第二是轉(zhuǎn)變，目前的經(jīng)營(yíng)模式還是以醫(yī)院為中心，今后要真正轉(zhuǎn)變到以患者為中心，通過(guò)市級(jí)醫(yī)院到區(qū)級(jí)醫(yī)院，一直到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心乃至深入到家庭，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)把它連接起來(lái)，對(duì)患者的健康進(jìn)行全流程管理。

　　圍繞分級(jí)診療的真聲音

　　河北省南皮縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)張秀治提到一個(gè)問(wèn)題，大醫(yī)院擴(kuò)張甚至用“互聯(lián)網(wǎng)+”與基層醫(yī)院搶醫(yī)生、搶患者，讓分級(jí)診療成為空談。如何化解“張秀治們”的焦慮，各位專家暢談自己的看法。

　　孫喜琢：大力發(fā)展全科醫(yī)生

　　大醫(yī)院用“互聯(lián)網(wǎng)+”搶患者其實(shí)是在情理之中，不管是縣醫(yī)院還是大三甲醫(yī)院，哪個(gè)醫(yī)院希望醫(yī)院小一點(diǎn)、患者少一點(diǎn)？誰(shuí)都不希望。要發(fā)展要養(yǎng)人就要擴(kuò)張。醫(yī)院希望患者越多越好，百姓希望自己不得病才好——現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系和百姓的健康需求存在很多不一致，如果能夠讓它們一致的話，我們的改革就成功了，路很艱難，分級(jí)診療是一個(gè)手段。

　　我所在的區(qū)域采取了醫(yī)療保險(xiǎn)打包付費(fèi)的探索，家庭醫(yī)生要簽約很多社區(qū)居民。比如一個(gè)家庭醫(yī)生簽約100個(gè)人，去年住院花了1萬(wàn)塊錢，這都是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。如果你的健康管理做好了，生活習(xí)慣改善、降壓等這些做到位的話，今年花8000，省下的2000給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)就拿這些錢獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生，雙方協(xié)商獎(jiǎng)勵(lì)金額，這叫打包付費(fèi)、節(jié)余流動(dòng)。

　　這樣，家庭醫(yī)生就會(huì)積極做這項(xiàng)工作，公立醫(yī)院就不再是希望患者越多越好，大醫(yī)院還能擴(kuò)張嗎？實(shí)際情況是全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生還缺，沒(méi)人愿意做，這需要政府出臺(tái)綜合配套設(shè)施。所以，還是有一些辦法，但需要我們付出努力。

　　廖新波：基層醫(yī)院可以嘗試“網(wǎng)絡(luò)全科醫(yī)生”

　　張?jiān)洪L(zhǎng)說(shuō)出全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院的期盼和顧慮，我希望你用平常心對(duì)待，任何醫(yī)院目前都處于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài)之中，不管是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，一切以市場(chǎng)為導(dǎo)向。不要怪互聯(lián)網(wǎng)，其實(shí)你可以利用互聯(lián)網(wǎng)，它最終為你提供很多機(jī)會(huì)，為什么不可以把互聯(lián)網(wǎng)和傳統(tǒng)制度結(jié)合起來(lái)？

　　縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多做的是預(yù)防康復(fù)工作，可以做互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)生的“網(wǎng)絡(luò)全科醫(yī)生制度”，這是我一直提倡的。網(wǎng)絡(luò)全科醫(yī)生應(yīng)該成為一種制度，在職業(yè)上予以認(rèn)可，并通過(guò)績(jī)效考核進(jìn)行支付，全科醫(yī)生的很多工作完全可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)來(lái)做。

　　關(guān)于分級(jí)診療，我的看法是，最大的考驗(yàn)是政府。互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)生+醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)+醫(yī)院支付改革，醫(yī)生能自由流動(dòng)，醫(yī)生創(chuàng)造的價(jià)值和醫(yī)院創(chuàng)造的產(chǎn)值沒(méi)有利益關(guān)系的時(shí)候，醫(yī)生就更加自由。我給你的建議是，抓住互聯(lián)網(wǎng)的機(jī)遇發(fā)展你的全科醫(yī)生，尤其是網(wǎng)絡(luò)全科醫(yī)生。

　　韓曉芳：分級(jí)診療應(yīng)基于服務(wù)功能而非醫(yī)院級(jí)別

　　小醫(yī)院覺(jué)得大醫(yī)院把患者搶走了，大醫(yī)院認(rèn)為小醫(yī)院沒(méi)本事患者才跑來(lái)，大家都不滿意。這件事在我看來(lái)，主要是體制機(jī)制存在問(wèn)題。

　　對(duì)于分級(jí)診療，我個(gè)人的觀點(diǎn)是，不應(yīng)該是一二三級(jí)醫(yī)院的分級(jí)診療，而是按服務(wù)功能分級(jí)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該做什么，要做健康守門人，絕對(duì)不能把基層都做成醫(yī)院化。

　　往上走是區(qū)域醫(yī)療中心，資源分布均衡化、均質(zhì)化培養(yǎng)醫(yī)生，不要讓所有老百姓都跑到北京、上海來(lái)看病，否則永遠(yuǎn)解決不了看病難和醫(yī)患糾紛問(wèn)題。這不是醫(yī)院能做的事，而是政府應(yīng)該做的。

　　再往上是金字塔的塔尖，應(yīng)該是國(guó)家重點(diǎn)?？坪椭攸c(diǎn)學(xué)科，重點(diǎn)在科技攻關(guān)、技術(shù)創(chuàng)新和高層次人才培養(yǎng)，而不是跟小醫(yī)院爭(zhēng)搶患者。

　　下一步的大趨勢(shì)是，必然有一大批大醫(yī)院的醫(yī)生走出大醫(yī)院、走向社會(huì)各個(gè)方面，包括?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、基層，80%的病人沉下來(lái)，上面要那么多醫(yī)生干什么。怎么走？不是轟下來(lái)，而是自己走出去，解放醫(yī)護(hù)人員，打破單位制度，讓醫(yī)生能夠自由進(jìn)出，合同聘用，雙向選擇，建立靈活的就業(yè)制度，允許醫(yī)生搞部分工作時(shí)間制度，讓自由執(zhí)業(yè)陽(yáng)光化。

　　取消藥品加成后，怎樣保證補(bǔ)償落地

　　取消公立醫(yī)院的藥品加成后，補(bǔ)償如何落地，同樣是當(dāng)晚探討的一個(gè)熱點(diǎn)。北京實(shí)施的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)做法值得借鑒。

　　韓曉芳：扭轉(zhuǎn)補(bǔ)償機(jī)制是關(guān)鍵

　　首先政府要下決心推行醫(yī)藥分開(kāi)，取消藥品加成是一定的。當(dāng)然，背后的關(guān)鍵是補(bǔ)償機(jī)制改革，一定要把相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保等補(bǔ)償機(jī)制都給扭過(guò)來(lái)，讓醫(yī)生不再依靠賣藥、大檢查、耗材等。

　　取消藥品加成之后怎么補(bǔ)？國(guó)務(wù)院文件現(xiàn)在提的是三條渠道，一是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，二是增加財(cái)政補(bǔ)償，三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己消化一部分。北京2012年開(kāi)始做醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)，當(dāng)時(shí)提出三句話：一是患者負(fù)擔(dān)不增加；二是醫(yī)院收入不減少；三是醫(yī)保資金能承受。我們希望做一個(gè)平移改革，把掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥品加成三項(xiàng)打包，平移做醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。把機(jī)制轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，醫(yī)生就不想著掙藥錢。

　　劉建：打開(kāi)腦洞給出醫(yī)院的解題法

　　北京做這件事的意義在于，為這種理論試一下水。大家以后別再簡(jiǎn)單地問(wèn)取消藥品加成后，政府給你補(bǔ)了多少，不是這個(gè)賬。但回過(guò)頭來(lái)說(shuō)，從醫(yī)院院長(zhǎng)角度看，我們還有很多收費(fèi)不合理的現(xiàn)象，其實(shí)勞務(wù)費(fèi)收入價(jià)格過(guò)低這是很長(zhǎng)時(shí)間困擾我們的問(wèn)題，這個(gè)要變，但變要通過(guò)取消藥品加成。取消藥品加成的最大意義在于切斷了醫(yī)院和藥品之間的利益關(guān)系，至于醫(yī)生和藥品之間的利益關(guān)系到現(xiàn)在為止也沒(méi)徹底切斷，大家心中自有定論。

　　解決這個(gè)問(wèn)題，不要光算經(jīng)濟(jì)賬，這個(gè)命題作文我們?cè)缤硪?。北?家醫(yī)院做了以后沒(méi)有推開(kāi)，到現(xiàn)在為止，我不認(rèn)為所有醫(yī)院都能靠這一個(gè)方法可以解決，它對(duì)二級(jí)醫(yī)院的吸引力沒(méi)有那么大。當(dāng)然，一定有其他方法可以解決這個(gè)問(wèn)題，能不能在這個(gè)基礎(chǔ)上多考慮一些方法，只不過(guò)現(xiàn)在我們的腦洞開(kāi)得還不夠。