2014年是公立醫(yī)院改革元年，2015年是"十二五"醫(yī)改規(guī)劃的收官之年，在這兩個(gè)特殊的年頭里、在萬(wàn)眾矚目下，公立醫(yī)院改革一直在灼灼前行。每一個(gè)針對(duì)公立醫(yī)院改革的政策出臺(tái)，都牽動(dòng)著國(guó)內(nèi)一萬(wàn)多家公立醫(yī)院的神經(jīng)。11月16日,訪談欄目醫(yī)言堂邀請(qǐng)楊長(zhǎng)青做客，跟大家聊聊公立醫(yī)院改革的那些事兒。

　　本期嘉賓：楊長(zhǎng)青，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院總執(zhí)行長(zhǎng)助理，黨辦主任。

　　以下為訪談實(shí)錄：

　　馬琳：請(qǐng)教楊老師，薪酬制度改革一直被認(rèn)為是公立醫(yī)院改革的重中之重，有中國(guó)特色的編制，被認(rèn)為是限制公立醫(yī)院薪酬制度改革的重要藩籬，對(duì)此您怎么看呢？

　　楊長(zhǎng)青：編制這個(gè)詞首先就是非常具有中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)特色的，所以所謂的編制問(wèn)題，核心是醫(yī)療的屬性問(wèn)題，醫(yī)療到底是靠政府養(yǎng)、吃財(cái)政飯的政府附屬機(jī)構(gòu)，還是說(shuō)醫(yī)療是可以通過(guò)專業(yè)技術(shù)服務(wù)患者來(lái)取得收入，能夠自食其力，這決定了編制的價(jià)值。

　　編制本身也在隨著政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)能力的變化而變化。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，編制意味著完全的吃皇糧、全額撥款，所以編制背后的想法是可以衣食無(wú)憂、旱澇保收的大鍋飯思想。當(dāng)然，隨著改革的發(fā)展，編制也衍生出了全額、差額，甚至于自收自支，也就是含金量實(shí)際上發(fā)生了很大的變化。

　　而改革，無(wú)論是醫(yī)療改革還是其他改革的核心理念都是面向市場(chǎng)，充分運(yùn)用市場(chǎng)的機(jī)制和手段，運(yùn)用市場(chǎng)資源來(lái)重新界定行業(yè)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展平臺(tái)、空間和動(dòng)力。因此，從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，編制改革確實(shí)是醫(yī)療改革一個(gè)具有標(biāo)志性的方向。

　　馬琳：體制內(nèi)生存的人，也就是有編制的人，習(xí)慣了吃大鍋飯，人事薪酬制度改革勢(shì)必會(huì)因?yàn)楹硠?dòng)了這些人的利益而受到巨大的阻力，面對(duì)這些阻力，您有什么高招呢？

　　楊長(zhǎng)青：隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展和占據(jù)資源配置的主導(dǎo)地位，編制作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的活化石，也會(huì)慢慢回歸到本來(lái)的狀態(tài)，而隨著財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助方式的變革，從補(bǔ)床位、補(bǔ)人頭的補(bǔ)資源供應(yīng)方式，轉(zhuǎn)移到補(bǔ)門診、補(bǔ)住院床日、補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)甚至于補(bǔ)疾病程度等醫(yī)療需求的服務(wù)量上，編制含金量會(huì)繼續(xù)下降。

　　隨著外部養(yǎng)老保險(xiǎn)體制改革的推進(jìn)、醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的不斷發(fā)展，以及編制有無(wú)的差異，體制內(nèi)外的落差也在持續(xù)消弭，可以預(yù)期編制會(huì)逐漸淡出，而且不會(huì)成為改革的藩籬。

　　改革，說(shuō)白了沒(méi)有閑著沒(méi)事自己改著玩的，可以說(shuō)都是基于問(wèn)題導(dǎo)向的改革，或者叫做有壓力才會(huì)有改革。以大鍋飯而言，都是大鍋飯吃不下去了，才會(huì)有改革，農(nóng)村改革就是因?yàn)槿嗣窆绲拇箦侊埑圆幌氯チ瞬磐苿?dòng)的，國(guó)企改革也是國(guó)企的大鍋飯吃不下去了，對(duì)于醫(yī)療也是如此，如果財(cái)政依然能夠供養(yǎng)，誰(shuí)會(huì)改革？

　　馬琳：您的意思是，通過(guò)逐步降低"編制"的含金量來(lái)淡化"編制"，把醫(yī)務(wù)人員變成自由人？

　　楊長(zhǎng)青：談到自由，其實(shí)醫(yī)務(wù)人員都挺自由的，特別是能夠獨(dú)當(dāng)一面的醫(yī)師，那是來(lái)去如風(fēng)的自由。無(wú)論是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還是走穴飛刀，今天攔不住，以前也攔不住，所以醫(yī)師不自由是一個(gè)偽命題，真正的根源在于現(xiàn)有的體制內(nèi)醫(yī)院還有一些優(yōu)勢(shì)在吸引著醫(yī)師，比如品牌、比如發(fā)展平臺(tái)、比如收入、比如技術(shù)成長(zhǎng)等等，舍不得呀。

　　這種優(yōu)勢(shì)，有一些是慣性運(yùn)行帶來(lái)的，有一些是不符合市場(chǎng)規(guī)律的壟斷規(guī)制帶來(lái)的，前者會(huì)隨著市場(chǎng)發(fā)展慢慢改善，后者則必須通過(guò)改革來(lái)實(shí)現(xiàn)體制內(nèi)外的落差縮小，當(dāng)然這個(gè)縮小也就會(huì)把編制的含金量降低，從而實(shí)現(xiàn)體制內(nèi)外的并軌運(yùn)行。

　　馬琳：現(xiàn)在公立醫(yī)院拿到財(cái)政的錢占很小比例，也就是說(shuō)，在公立醫(yī)院編制內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員享受到的大都是醫(yī)院盈利，而相比社會(huì)辦醫(yī)，公里醫(yī)院大都體量龐大，有先天的優(yōu)越感，政府是要通過(guò)限制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張來(lái)間接拿走編制內(nèi)人員的"奶酪"嗎？

　　楊長(zhǎng)青：雖然財(cái)政的錢占比似乎不多，但是以現(xiàn)在公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率而言，這筆錢其實(shí)很多。舉例來(lái)說(shuō)，一個(gè)年收入十億的醫(yī)院，利潤(rùn)率5%的話，一年的盈利則為5000萬(wàn)元，如果政府財(cái)政補(bǔ)助3000萬(wàn)元，和醫(yī)療收入相比，似乎只有不到3%的比例，但是反算回去，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，3000萬(wàn)，相當(dāng)于要完成6億元的工作量才能掙出來(lái)。這個(gè)看起來(lái)很小的財(cái)政補(bǔ)助對(duì)應(yīng)的工作量卻是天量。

　　進(jìn)一步來(lái)看，補(bǔ)供方的財(cái)政補(bǔ)助模式帶來(lái)的示范效應(yīng)是什么呢？就是不斷地?cái)U(kuò)大規(guī)?！，F(xiàn)在政府不希望公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，其實(shí)潛臺(tái)詞也已經(jīng)很明確，"會(huì)哭的孩子有奶吃"的時(shí)代要結(jié)束了，好好做好醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)更多的患者，解決社會(huì)的健康風(fēng)險(xiǎn)，才是正道。

　　馬琳：所以才會(huì)有人緊握著手里的編制不放手，包括很多對(duì)醫(yī)生集團(tuán)躍躍欲試的人，紛紛表示只要不辭職，只要讓在體制內(nèi)操作，都愿意嘗試醫(yī)生集團(tuán)。

　　楊長(zhǎng)青：是哦，市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)不承擔(dān)，市場(chǎng)的好處可以獲得，編制的好處一點(diǎn)不落下，編制的義務(wù)和責(zé)任也可以少承擔(dān)，這樣的好事，誰(shuí)不想呢？

　　只是這種情況，客觀的講，也就是這個(gè)變革的窗口期的特殊產(chǎn)物，其實(shí)從醫(yī)療安全和品質(zhì)的角度考慮，這種腳踩八條船的做法，風(fēng)險(xiǎn)最大的還是患者，而患者由于不了解詳細(xì)的情況，風(fēng)險(xiǎn)和信息嚴(yán)重不對(duì)稱，也就導(dǎo)致了這種品質(zhì)不對(duì)等行為的泛濫。

　　馬琳：也在一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)生的不自信和醫(yī)療體制的不健全。

　　楊長(zhǎng)青：所謂的醫(yī)生不自信，其實(shí)也可以解讀為自信的醫(yī)生還暫時(shí)沒(méi)有等到體制外可以讓他安心棲息的平臺(tái)。在這樣的局面下，體制內(nèi)即使不滿意，也可以暫時(shí)繼續(xù)呆著，總歸可以把事業(yè)繼續(xù)下去。

　　馬琳：關(guān)于南京市成立"醫(yī)管委"，包攬公立醫(yī)院管理事務(wù)，市衛(wèi)計(jì)委不再直接管醫(yī)院。有人說(shuō)，南京公立醫(yī)院又多了一個(gè)"婆婆"，請(qǐng)問(wèn)您對(duì)這件事怎么看，您覺(jué)得"醫(yī)管委"應(yīng)該扮演什么角色呢？

　　楊長(zhǎng)青：這個(gè)方向的改革可以統(tǒng)稱為法人治理機(jī)制改革，最關(guān)鍵的就是要解決公立醫(yī)院的舉辦者和監(jiān)管者的重合所導(dǎo)致的治理無(wú)效的問(wèn)題。北京的醫(yī)院管理局、上海的申康醫(yī)院發(fā)展中心都是類似的措施，這個(gè)改革是借鑒了香港的做法，從內(nèi)地已經(jīng)實(shí)踐的情況來(lái)看，現(xiàn)在還很難給出明確的評(píng)價(jià)。

　　但是就衛(wèi)計(jì)委的職能從舉辦者和監(jiān)管者二合一轉(zhuǎn)變?yōu)?，衛(wèi)計(jì)委主責(zé)業(yè)務(wù)監(jiān)管，醫(yī)管局或者醫(yī)管委承擔(dān)醫(yī)院舉辦和出資人的角色來(lái)看，顯然是希望專業(yè)化的管理來(lái)實(shí)現(xiàn)專業(yè)化的運(yùn)營(yíng)效益。只是，風(fēng)險(xiǎn)和收益總是相伴，必須要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)就是分工細(xì)化帶來(lái)的協(xié)調(diào)困難度的上升，這一點(diǎn)在京滬蓉已經(jīng)也都遇到了。

　　而且從改革的演變脈絡(luò)來(lái)看，醫(yī)管委的設(shè)置明顯是借鑒了國(guó)資委的運(yùn)行模式。按照今年提出的國(guó)企改革方案來(lái)看，國(guó)資委模式已經(jīng)在逐步成為過(guò)去式，新的借鑒新加坡資本管控的模式將會(huì)成為主流。我倒是建議醫(yī)管委的模式在運(yùn)行上嘗試跨越國(guó)資委的管人管事管資產(chǎn)的模式，走向資本管控，方向管控的新階段。

　　劉森林：公益和盈利如何平衡，以什么原則來(lái)推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展？

　　楊長(zhǎng)青：不同的醫(yī)院定位是有著本質(zhì)的差異。作為盈利性醫(yī)院，追逐利益，尋求利潤(rùn)最大化是其題中之義，它的整個(gè)運(yùn)作方向自然就是收入做大，成本做小，獲得最大化的收益。但是對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)院，他的運(yùn)行方向就不是利潤(rùn)最大化，而是成本分?jǐn)傋畲蠡?，通過(guò)最大化服務(wù)患者才能夠?qū)崿F(xiàn)非營(yíng)利的運(yùn)行價(jià)值，這就是公益。

　　多哈小公舉：您在專著《再造醫(yī)酬》里面，詳細(xì)的闡述了PF醫(yī)師費(fèi)制度，請(qǐng)問(wèn)PF醫(yī)師費(fèi)制度適合在國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院落地嗎，為什么？

　　楊長(zhǎng)青：PF醫(yī)師費(fèi)制度準(zhǔn)確講是一個(gè)基于服務(wù)量核算的收入分配機(jī)制，它和醫(yī)院是否公立沒(méi)有必然關(guān)系，它和醫(yī)院運(yùn)行的方向有著必然關(guān)系。只要是追求最大化為患者服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都可以運(yùn)用這個(gè)機(jī)制來(lái)調(diào)動(dòng)員工積極性、提升醫(yī)療專業(yè)度、打造團(tuán)隊(duì)服務(wù)品質(zhì)。PF醫(yī)師費(fèi)制度落地唯一需要的就是醫(yī)院發(fā)展方向是追求服務(wù)患者至上。

　　煙熏的肺：雖說(shuō)控制規(guī)模變成政策，但是現(xiàn)在的大醫(yī)院興建多院區(qū)成風(fēng)，已然是規(guī)模在膨脹，您如何看待這種情況？

　　楊長(zhǎng)青：首先，興建多院區(qū)本身也是之前醫(yī)療改革的一部分。我們醫(yī)療改革的根本還是要解決醫(yī)療需求和醫(yī)療供給的矛盾問(wèn)題，而這種矛盾突出表現(xiàn)為供不應(yīng)求，所以解決這個(gè)問(wèn)題的核心也是增加供給。主要有兩個(gè)渠道，投入資源和提升效率。前些年，投入資源是主流，既有吸引社會(huì)資本，也有公立擴(kuò)建，難免大干快上。

　　速度就是一切：政府發(fā)文嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，對(duì)公立醫(yī)院正式揮刀，在如此"嚴(yán)酷"環(huán)境下，公立醫(yī)院如何尋求新的發(fā)展？如何轉(zhuǎn)型？向哪里轉(zhuǎn)型？

　　楊長(zhǎng)青：在規(guī)模外在擴(kuò)張被限制的局面下，公立醫(yī)院練內(nèi)功，大力發(fā)展醫(yī)療服務(wù)量，讓好的醫(yī)療服務(wù)能夠?yàn)楦嗟幕颊叻?wù)，讓已經(jīng)投入的醫(yī)療資源，無(wú)論是人財(cái)物，都不是在折舊的秋風(fēng)中衰敗，而是在為患者服務(wù)的努力中實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值，這才是公立醫(yī)院從外向內(nèi)、從上到民、從物到人的全方位發(fā)展新方向。

　　煙熏的肺：公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型方向有很多，內(nèi)涵建設(shè)、質(zhì)量安全、降低成本、提高效率、學(xué)科建設(shè)等等，清華長(zhǎng)庚會(huì)在哪些方面發(fā)力？我問(wèn)的是不是太多了楊老師，我覺(jué)得您在醫(yī)院管理者中水平算是很高的。

　　楊長(zhǎng)青：清華長(zhǎng)庚作為一家新建的公立醫(yī)院，作為臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院捐建的清華大學(xué)附屬醫(yī)院，大家會(huì)有很多好奇是非常理解的。作為醫(yī)院發(fā)展的著力點(diǎn)，這個(gè)發(fā)力的方向，其實(shí)就是"以患者為中心"的醫(yī)療體系建設(shè)，只有這樣的體系機(jī)制建立起來(lái)了，得到了廣大患者認(rèn)可，醫(yī)院的發(fā)展才腳踏實(shí)地，才能發(fā)展的頂天立地。

　　十萬(wàn)個(gè)為什么：清華長(zhǎng)庚醫(yī)院引進(jìn)和借鑒了臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院的管理模式，請(qǐng)問(wèn)跟國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)公立醫(yī)院的管理模式有什么不同呢？

　　楊長(zhǎng)青：首先，長(zhǎng)庚管理模式核心是"以患者為中心"，就是用專業(yè)化醫(yī)療來(lái)落實(shí)"以患者為中心"的理念，這就要求醫(yī)療專業(yè)化、管理職業(yè)化的運(yùn)營(yíng)架構(gòu)，稱為醫(yī)管分治；其次，醫(yī)療實(shí)行ATTENDING醫(yī)師負(fù)責(zé)制，搭配責(zé)任制、行使權(quán)、醫(yī)師費(fèi)、委員會(huì)等實(shí)現(xiàn)主動(dòng)服務(wù)患者；最后，管理實(shí)行分科經(jīng)營(yíng)、經(jīng)營(yíng)助理等機(jī)制管控成本品質(zhì)。

　　澳洲澳洲：清華長(zhǎng)庚醫(yī)院開(kāi)業(yè)之初就吸引了一批大咖坐鎮(zhèn)，請(qǐng)問(wèn)醫(yī)院擔(dān)心自家大咖被別家醫(yī)院吸引走嗎？

　　楊長(zhǎng)青：擔(dān)心是留不住醫(yī)師的，留住醫(yī)師最好的辦法就是讓醫(yī)師感覺(jué)到在這里工作是有事業(yè)發(fā)展空間的，是有滿意的收入獲得的，是有開(kāi)心的工作環(huán)境的，是能夠在這里創(chuàng)造和實(shí)現(xiàn)自己的臨床夢(mèng)的，如果這個(gè)可能依舊存在，而且越來(lái)越大，誰(shuí)會(huì)走呢？

　　編者按：正如楊長(zhǎng)青老師所說(shuō)，公立醫(yī)院改革一直是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重頭戲，國(guó)家也一直努力在推動(dòng)，這么多年來(lái)也取得了不少成績(jī)，特別是在框架性的方面。但是，公立醫(yī)院改革的問(wèn)題還是很多，有很多值得探討的內(nèi)容。楊長(zhǎng)青老師在近兩個(gè)小時(shí)的訪談節(jié)目里詳細(xì)的回答了很多問(wèn)題，但是仍然有更多撲朔迷離的問(wèn)題等待我們?nèi)テ饰觥⑷ヌ綄ぁａt(yī)路艱辛，且行且珍惜。