醫(yī)院需要轉(zhuǎn)型發(fā)展

　　大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長(zhǎng)徐英輝：

　　從患者感受出發(fā)，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，切實(shí)為看病貴問(wèn)題進(jìn)行探索是公立醫(yī)院不可回避的責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主體，要勇于有所作為、積極探索試驗(yàn)新的診療模式，促進(jìn)醫(yī)療改革向親民醫(yī)療之路的方向發(fā)展。

　　設(shè)立進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)耗材使用比例

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)大型綜合醫(yī)院，醫(yī)用耗材成本占醫(yī)療成本的20％～30%，醫(yī)用藥品的支出更是高達(dá)40%以上，而使用的藥品、耗材近五成為外資品牌。國(guó)產(chǎn)藥品和耗材在療效及質(zhì)量上已經(jīng)與進(jìn)口產(chǎn)品不相上下，但價(jià)格卻相對(duì)低廉。比如，使用國(guó)產(chǎn)心臟支架可使患者節(jié)約1／3的治療費(fèi)，而且在支架設(shè)計(jì)、尺寸規(guī)格、操作方便程度，以及支架與輸送系統(tǒng)集成等方面，比進(jìn)口支架更適應(yīng)國(guó)內(nèi)患者臨床需求。運(yùn)用一定的對(duì)策，大力推動(dòng)民族醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展將是控制醫(yī)療費(fèi)用的一項(xiàng)重要手段。

　　國(guó)家應(yīng)對(duì)進(jìn)口藥品、耗材進(jìn)行合理定價(jià)，是對(duì)民族醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)支持的主要保障。因?yàn)檫M(jìn)口藥品和耗材對(duì)國(guó)產(chǎn)藥品和耗材有價(jià)格的傳遞效應(yīng)，為了降低其價(jià)格波動(dòng)對(duì)國(guó)產(chǎn)藥品和耗材的影響，應(yīng)對(duì)其價(jià)格進(jìn)行適度干預(yù)來(lái)穩(wěn)定國(guó)內(nèi)價(jià)格。公立醫(yī)院更應(yīng)該建立完善藥品、耗材費(fèi)用控制體系和使用審批制度，優(yōu)選療效相同但價(jià)格較低的藥品，并設(shè)立進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)耗材使用比例，嚴(yán)控進(jìn)口耗材使用率。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)向患者大力宣傳國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品的優(yōu)點(diǎn)，使患者擺脫對(duì)進(jìn)口藥品和耗材的心理依賴。

　　創(chuàng)新合理化的診療模式

　　在現(xiàn)有醫(yī)療政策和資源投入的情況下，醫(yī)院通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療流程、創(chuàng)新診療模式，將為患者看病貴問(wèn)題帶來(lái)切實(shí)的實(shí)惠。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院通過(guò)建立一站式診療新模式、多學(xué)科協(xié)作新模式以及協(xié)作幫扶醫(yī)療協(xié)作模式，不僅提高了對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更節(jié)約了醫(yī)療資源，為解決看病貴問(wèn)題進(jìn)行了探索。

　　對(duì)醫(yī)院而言，多學(xué)科協(xié)作（MDT）的建立是迎合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，但對(duì)患者而言，則是得到了優(yōu)化的個(gè)體化治療方案。為復(fù)雜疑難癥患者量身訂制個(gè)體化治療方案，讓他們盡早遠(yuǎn)離病痛折磨?；颊邔⒐?jié)省因重復(fù)診療的費(fèi)用，減少因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生。

　　把農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生作為“撬點(diǎn)”，將是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療等醫(yī)療改革的重要嘗試。大型綜合性公立醫(yī)院建立對(duì)農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生的協(xié)作幫扶醫(yī)療模式，強(qiáng)化農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生的醫(yī)療水平，可以使患者享受到便利的就醫(yī)和低廉的費(fèi)用。

　　規(guī)范提升診療技術(shù)

　　提升醫(yī)療技術(shù)是解決看病貴問(wèn)題的根本保障，先進(jìn)診斷技術(shù)能夠使疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療，從根本上降低了治療費(fèi)用。而先進(jìn)治療技術(shù)更能提高疾病治愈率，減少因復(fù)發(fā)或并發(fā)癥而產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用。近年來(lái)，大醫(yī)一院逐步擴(kuò)大與國(guó)外一流醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流與合作，與國(guó)際知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，開展人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流、遠(yuǎn)程會(huì)診等項(xiàng)目。這些先進(jìn)技術(shù)使當(dāng)?shù)鼗颊呔徒@得優(yōu)質(zhì)且收費(fèi)合理的診療服務(wù)。

　　真槍實(shí)彈地改革

　　大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng)趙作偉：

　　控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，醫(yī)保支付制度能從外部起到制約作用，但內(nèi)在的動(dòng)力還要靠公立醫(yī)院真刀實(shí)彈地改革。通過(guò)有效整合醫(yī)療資源，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理等“內(nèi)控”機(jī)制，有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高患者就醫(yī)感受。新一輪醫(yī)改推進(jìn)6年來(lái)，國(guó)家醫(yī)療保障投入大幅度增加，藥價(jià)多次下調(diào)，城鄉(xiāng)醫(yī)保覆蓋率超過(guò)90%，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，惠民力度不斷加大，但百姓仍有看病難、看不起病的“痛感”。在并不便宜的醫(yī)療消費(fèi)面前，醫(yī)保有無(wú)奈，醫(yī)院道苦衷，醫(yī)生訴委屈，患者倒苦水。

　　醫(yī)院怎么改

　　當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，醫(yī)療收入約占90%，不僅運(yùn)營(yíng)收入從醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)渠道獲得，發(fā)展建設(shè)支出也依靠醫(yī)院自行籌資。財(cái)政補(bǔ)助不足的結(jié)果，必然導(dǎo)致醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量、保證服務(wù)水平的前提下，盡可能在不違規(guī)的情況下爭(zhēng)取醫(yī)療收入的合理化和較大化，以保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，由此也必然產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療等負(fù)面現(xiàn)象，這也是現(xiàn)在醫(yī)患雙方信任度降低、產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的根源之一。另外，雖然財(cái)政補(bǔ)助不足，醫(yī)院的發(fā)展和運(yùn)營(yíng)看似依靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)也能維持，但由于醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療收入中藥品和衛(wèi)生材料收入占了很大比重，技術(shù)勞務(wù)性價(jià)格只占到醫(yī)療服務(wù)成本的40%左右，“價(jià)格不高、費(fèi)用不低”則成了我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)現(xiàn)況。醫(yī)生由此對(duì)社會(huì)認(rèn)同感和自身價(jià)值感產(chǎn)生困惑，導(dǎo)致的結(jié)果必然是對(duì)自身要求的降低，最終受損者還是政府和患者。因此，建立可持續(xù)的補(bǔ)償機(jī)制、激發(fā)醫(yī)護(hù)人員單純的工作熱情，才是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)的關(guān)鍵。

　　醫(yī)保怎么改

　　面對(duì)快速增加的醫(yī)療費(fèi)用，為全民醫(yī)療買單的醫(yī)保基金能否承擔(dān)起這份沉重的賬單？

　　我國(guó)基本醫(yī)保雖然初步實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平偏低，個(gè)人自付比例仍較高。部分重特大疾病、一些慢性病的門診費(fèi)用、部分藥品等不在報(bào)銷范圍之內(nèi)，很多時(shí)候仍需要自付。而城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，覆蓋人口和保障力度也不大，降低醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的作用還沒有充分發(fā)揮出來(lái)。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)發(fā)展階段后，按工資比例收取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的增幅將下降。而基金支出由于繼續(xù)上漲的醫(yī)療費(fèi)用、進(jìn)一步釋放的醫(yī)療服務(wù)需求、人口老齡化加速等因素的影響保持增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金正面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付的主體，積極探索醫(yī)?？傤~預(yù)付、超額共擔(dān)、支付方式多樣化等改革舉措，是促進(jìn)醫(yī)院厲行節(jié)約、降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。

　　醫(yī)藥怎么改

　　以藥補(bǔ)醫(yī)是本輪公立醫(yī)院改革決心要革除的弊病，通過(guò)取消藥品加成使藥品直接費(fèi)用減少，也從機(jī)制上約束了過(guò)度用藥、濫用藥等現(xiàn)象，有利于進(jìn)一步降低費(fèi)用。實(shí)行藥品零差率銷售的基本藥物供應(yīng)制度給醫(yī)院帶來(lái)的政策性虧損主要是，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政府管制產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與成本之間的差距，這部分“虧損”應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整聯(lián)動(dòng)，并且價(jià)格調(diào)整增幅的“基本”部分應(yīng)納入醫(yī)保支付范圍，避免給患者增加負(fù)擔(dān)。同時(shí)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制還應(yīng)與完善政府補(bǔ)助政策、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)格有機(jī)統(tǒng)一、配套推進(jìn)。

　　醫(yī)療服務(wù)怎么改

　　看病貴的另一面，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和材料的應(yīng)用與更新，是治療質(zhì)量和療效的提高。隨著新技術(shù)、新療法在臨床上的廣泛應(yīng)用，疾病的診療水平得到大大提高，如平均住院日縮短、早期診斷率和治愈率的提高等，使醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)已成為一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。同時(shí)，人口老齡化和高血壓、糖尿病等慢性病不斷增加，也導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本快速增長(zhǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加，如2003年我國(guó)調(diào)查某地區(qū)居民兩周患病率是14.3‰，慢性病患病率為151.1‰，2013年我國(guó)調(diào)查某地區(qū)居民兩周患病率是24.1‰，慢性病患病率為330.7‰。部分患者盲目就醫(yī)，不管大病小病都去大醫(yī)院，增加了看病開銷，特別是外地患者還得花上交通、吃、住等費(fèi)用，這些都在一定程度上加重了看病貴問(wèn)題。

　　因此，合理引導(dǎo)就醫(yī)方向、嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是公立醫(yī)院不可推托的責(zé)任和使命。近年來(lái)，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院在探索集團(tuán)化發(fā)展中，通過(guò)創(chuàng)建遼南區(qū)域醫(yī)療中心，牽頭將遼南地區(qū)20余家三級(jí)及以下醫(yī)院組織起來(lái)，形成醫(yī)療聯(lián)盟，共同構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系、預(yù)防保健體系、保障和監(jiān)管體系，通過(guò)設(shè)置區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程心電診斷網(wǎng)絡(luò)、區(qū)域數(shù)字聯(lián)盟等，整合中心內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的資源，嘗試推行首診負(fù)責(zé)、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診。同時(shí)，大醫(yī)二院醫(yī)療聯(lián)盟在內(nèi)部開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)探索，通過(guò)簽署三方協(xié)議、管理部門備案等正規(guī)程序，率先醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院派遣骨干醫(yī)師定期開展出診、手術(shù)等臨床工作，有效帶動(dòng)了其醫(yī)療水平的提高，在此基礎(chǔ)上逐步推行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作。在國(guó)家尚未通過(guò)醫(yī)保支付比例手段敦促規(guī)范“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”工作的期間，大醫(yī)二院醫(yī)療聯(lián)盟率先探索聯(lián)盟內(nèi)部轉(zhuǎn)診取消“門檻費(fèi)”制度，大幅降低了患者轉(zhuǎn)院的消費(fèi)成本。另外，該院還加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理。因人而異制訂的最佳治療方案，精確掌握患者病情可能的進(jìn)展方向，在最合適的時(shí)機(jī)采用最佳治療手段，除了通過(guò)減少治療等待時(shí)間節(jié)省費(fèi)用外，更避免了重復(fù)檢查、重復(fù)治療給患者家庭帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。