院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，讓公立醫(yī)院不再靠賣藥掙錢，與此同時(shí)，適當(dāng)提高服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼，并通過醫(yī)保支付銜接，解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整能在多大程度上補(bǔ)償醫(yī)院的收入減少，服務(wù)價(jià)格上調(diào)后醫(yī)保支付能否跟上，面臨宏觀經(jīng)濟(jì)下行、財(cái)政收入減少壓力的各級(jí)政府財(cái)政投入能否真正到位，一系列問題還沒有答案，“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性”這兩個(gè)理想目標(biāo)能在多大程度上實(shí)現(xiàn)，都有待實(shí)踐檢驗(yàn)。

　　“要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的徹底改革，必須依靠三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。”應(yīng)亞珍強(qiáng)調(diào)，只有擠出醫(yī)藥流通領(lǐng)域的價(jià)格水分，遏制醫(yī)療服務(wù)行為的逐利沖動(dòng)，實(shí)現(xiàn)藥品和耗材“量價(jià)齊下”，才能為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格深度調(diào)整騰挪空間。“擠掉多少水分，就能換取多大改革空間。”

　　通過建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員的陽光收入，是從業(yè)者們對(duì)改革的最大期待。應(yīng)亞珍表示，通過擠壓物耗水分，將提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比，那么由此贏得的改革紅利，將為醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革創(chuàng)造持續(xù)的資金來源。

　　要破解分級(jí)診療這道醫(yī)改必答題，同樣需要醫(yī)保制度改革“放大招”。應(yīng)亞珍表示，只有改變付費(fèi)方式、拉開報(bào)銷比例，才能引導(dǎo)患者更多選擇在基層、在縣域內(nèi)就醫(yī)，從而提高醫(yī)療資源的使用效率和醫(yī)保資金的效益。“目前的情況是，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人無論在哪一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，都能享受同樣的報(bào)銷政策，這顯然和用醫(yī)保杠桿撬動(dòng)分級(jí)診療的要求不能銜接。”

　　如何讓三醫(yī)聯(lián)動(dòng)從必要變成可行?劉遠(yuǎn)立表示，要么改變碎片化的管理體制，堅(jiān)定地走大部制的道路，要么讓醫(yī)改真正成為“一把手工程”，至少希望醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長由能夠真正協(xié)調(diào)各相關(guān)部門的政府領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。不如此，聯(lián)動(dòng)恐怕還會(huì)繼續(xù)停留在口號(hào)上。

　　讓投入轉(zhuǎn)化為有效服務(wù)

　　“醫(yī)改改了這么多年，老百姓看病就醫(yī)的費(fèi)用依然很高。如果明明100元可以治好的病，卻偏要抬高到1000元，那么提高報(bào)銷水平又能解決什么問題呢?”北京大學(xué)國家發(fā)展研究院李玲教授表示，如果不做聯(lián)動(dòng)的改革，國家即便有再多的資金投進(jìn)去，收效也是有限的。

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院吳明教授認(rèn)為，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的原因，從醫(yī)療來看，公立醫(yī)院逐利機(jī)制尚未破除;從醫(yī)藥來看，生產(chǎn)、流通、招標(biāo)采購等方面的改革進(jìn)展遲緩，藥價(jià)虛高問題仍然凸顯;從醫(yī)保來看，各地改革的重心仍然集中在提標(biāo)擴(kuò)面方面，支付制度改革進(jìn)展滯后，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用沒有充分發(fā)揮。

　　“抓住醫(yī)保支付制度這個(gè)‘牛鼻子’，就可以牽動(dòng)其他問題的解決。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)秘書長饒克勤表示，每種支付方式都有利有弊，由于缺乏有效監(jiān)督，按項(xiàng)目付費(fèi)的缺點(diǎn)暴露尤為充分;預(yù)付制則會(huì)讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員從追求利潤變?yōu)橹匾暢杀?，減少不合理的用藥和檢查。只有健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)制度，才能保障醫(yī)?；疝D(zhuǎn)化為安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

　　饒克勤說，國際經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按人頭付費(fèi)是最好的支付機(jī)制;對(duì)于住院患者，按病種付費(fèi)尤其是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRG)系統(tǒng)是副作用最小的機(jī)制。越來越多的國家正在轉(zhuǎn)向DRG支付系統(tǒng)。當(dāng)前我國可考慮以擴(kuò)大按病種付費(fèi)為突破口，對(duì)每年推行的病種數(shù)量和覆蓋患者比例提出明確要求;在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)推進(jìn)按服務(wù)人頭付費(fèi)，并鼓勵(lì)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)掛鉤。

　　以患者為中心協(xié)同發(fā)力

　　打造健康中國，要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系從強(qiáng)調(diào)關(guān)注看病就醫(yī)，轉(zhuǎn)向?qū)θ芷诘母采w，更加重視疾病預(yù)防和健康管理。對(duì)此，江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委主任林楓認(rèn)為，這需要相關(guān)各方真正把患者和服務(wù)利用者放置在服務(wù)體系的中心，整合彼此分割的服務(wù)和經(jīng)費(fèi)，提供無縫的高質(zhì)量服務(wù)。

　　在林楓看來，財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與社?；饝?yīng)統(tǒng)一預(yù)算管理，協(xié)同支付用于健康促進(jìn)，這樣可以用更少的錢解決更多問題。他建議整合基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為全民健康保險(xiǎn)，不僅為醫(yī)療服務(wù)和藥品付費(fèi)，也要為疾病預(yù)防、慢病管理相關(guān)的服務(wù)付費(fèi)，尤其不應(yīng)該把長期護(hù)理和臨終關(guān)懷服務(wù)等排斥在外。“大量閑置的個(gè)人賬戶應(yīng)該有效利用起來，一個(gè)方向是用于購買長期護(hù)理險(xiǎn)，這樣就可以解決老年時(shí)期的照料問題。”

　　林楓還向記者介紹了鎮(zhèn)江市建立慢病綜合防控機(jī)制的做法，具體包括，將各地基本公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)中的27%用于慢性病防控工作;將“健康鎮(zhèn)江”項(xiàng)目年度經(jīng)費(fèi)1100萬元中的70%~80%用于慢性病綜合防控;對(duì)慢性病規(guī)范管理試點(diǎn)單位予以專項(xiàng)資金獎(jiǎng)補(bǔ)。實(shí)行高血壓、糖尿病參保人員在定點(diǎn)社區(qū)與團(tuán)隊(duì)簽約，按慢性病管理人頭付費(fèi);增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病用藥并進(jìn)入醫(yī)保目錄，乙類藥品在社區(qū)取消個(gè)人先付政策，報(bào)銷比例高于三甲醫(yī)院40%。目前，試點(diǎn)單位已覆蓋城區(qū)所有轄區(qū)，高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別達(dá)91.1%和86.2%。

　　談到要建立上下聯(lián)動(dòng)、銜接互補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系，林楓表示，醫(yī)保應(yīng)推行總額預(yù)算基礎(chǔ)上的按人頭付費(fèi)支付方式，引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源配置，堅(jiān)持預(yù)防為主，加強(qiáng)健康管理，實(shí)行急慢分治，降低醫(yī)療成本，增加健康產(chǎn)出。

　　對(duì)此，北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任雷海潮提出，要為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立以增進(jìn)健康、減少疾病為導(dǎo)向的激勵(lì)機(jī)制。換句話說，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能再以治療越來越多的患者作為發(fā)展導(dǎo)向，相反，居民越健康，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該獲得越多的預(yù)算支持。