"改什么改？沒改革的時候，醫(yī)院運(yùn)行的挺好，現(xiàn)在天天改革，弄得醫(yī)院上下疲憊不堪！"

　　"天天收到文件，到處是考核指標(biāo)，還要應(yīng)付各種檢查，改來改去盡做無用功，沒給醫(yī)院帶來一點(diǎn)好處。"

　　以上的抱怨，出自某些公立醫(yī)院院長之口，且頗能引起一部分院長們的共鳴。從這些牢騷中不難發(fā)現(xiàn)，部分公立醫(yī)院在一輪接一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中陷入了疲憊期，消極、麻木甚至抵觸的情緒開始滋生。

　　如果僅僅從"過日子"的角度，中國目前絕大多數(shù)公立醫(yī)院的小日子過得還算滋潤。從全國衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)中也能看出，公立醫(yī)院總體的收支是略有結(jié)余的。但是為什么還要改革呢？

　　從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來審視當(dāng)下的中國公立醫(yī)院，改革是必須也是必然！

　　首先，從終端來看，公立醫(yī)院的服務(wù)行為不規(guī)范。醫(yī)院為了保持正常的運(yùn)行，把醫(yī)療服務(wù)的行為和收入掛鉤。醫(yī)生為醫(yī)院掙的多，收入就高。這種導(dǎo)向很自然地會催生大處方、高值耗材的濫用以及不必要的檢查。如此，老百姓的切身感受是看病貴，醫(yī)保基金也被大量浪費(fèi)。用句術(shù)語歸納這一現(xiàn)象就是：不正當(dāng)?shù)睦娓窬謱?dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)甚至負(fù)效應(yīng)。（未做普調(diào)，只是邏輯層面的探討。）因此，從生產(chǎn)流通領(lǐng)域到終端服務(wù)領(lǐng)域的利益鏈條如何打破，就成了現(xiàn)階段存量改革的重點(diǎn)。

　　其次，公立醫(yī)院的整體運(yùn)行效率沒有達(dá)到最優(yōu)。目前中國的公立醫(yī)療服務(wù)體系的布局是比較合理的，從城市醫(yī)院到縣級醫(yī)院再到基層醫(yī)院的層級醫(yī)療體系設(shè)計(jì)是適宜的。但老百姓看病就醫(yī)卻是混亂的，這就使得供方的整個服務(wù)體系效率低下。簡單來說，大醫(yī)院的高級別的醫(yī)生看了很多普通的疾病，從單個醫(yī)生角度來看效率是高的，但是放到整個服務(wù)體系來說，資源配置的效率是極差的。這也是改革的原因之一。

　　公立醫(yī)院越來越"土豪"，但實(shí)際可支配財(cái)力有限

　　近幾年，公立醫(yī)院無論是收入還是支出都呈兩位數(shù)的比例增加。2014年，公立醫(yī)院總收入和總支出分別達(dá)到18024億元和17136億元，比上年增長15.3%和15.1%。于是一個個醫(yī)院開始變得越來越"土豪"。

　　在不斷攀升的收入和支出背后，其結(jié)構(gòu)也值得深究。下圖顯示的是2014年公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)狀況。

　　2014年公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)（單位：%）

　　2014年公立醫(yī)院醫(yī)療收入為16138億元，其中藥品收入和衛(wèi)生材料收入占52.8%。2012、2013年這一比重為53.2%和53.1%，變化不大。

　　值得注意的是，2014年檢查、化驗(yàn)收入3636億元，增長18.9%，近6年平均增長率22.5%，增速較快。

　　再來看看支出結(jié)構(gòu)，藥品和衛(wèi)生材料占業(yè)務(wù)支出的近60%，可支配收入很有限。物耗占比的高位運(yùn)行，成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理解不開的"結(jié)"。用于人員的支出只有30%左右，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平仍缺乏資金渠道。

　　醫(yī)生的勞務(wù)"白菜價"，但醫(yī)院居然還有結(jié)余

　　現(xiàn)在的中國醫(yī)務(wù)界，都認(rèn)識到了一個不爭的事實(shí)：醫(yī)生的技術(shù)不值錢。這點(diǎn)可以從醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（如護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)）看出，用白菜價來形容毫不為過。以掛號費(fèi)為例，2011年至2014年，區(qū)級醫(yī)院次均掛號費(fèi)逐年降低，縣級醫(yī)院次均掛號費(fèi)未發(fā)生變化，城市醫(yī)院也僅增加了0.1元，護(hù)理費(fèi)每天每床只有19.6元，下面這張表可以佐證。

　　這種扭曲的服務(wù)價格，嚴(yán)重低于服務(wù)成本，使得醫(yī)院會變相通過其他途徑進(jìn)行彌補(bǔ)。而運(yùn)用高精尖技術(shù)的檢查項(xiàng)目（如CT、MRI等）利潤空間較大，于是醫(yī)院出現(xiàn)大型設(shè)備過度檢查、選擇性提供服務(wù)等情況，也就在意料之中了。

　　如上文提到，財(cái)務(wù)年報(bào)顯示公立醫(yī)院是有收支結(jié)余的。那么在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的收入占比極低的情況下，還能有結(jié)余大致有以下幾個原因：

　　政府財(cái)政補(bǔ)助發(fā)揮了一部分作用；

　　醫(yī)院依靠增加服務(wù)量來攤薄成本；

　　人員支出處于較低水平；

　　選擇性服務(wù)客觀存在（大處方啥的，你懂的。）；

　　衛(wèi)生材料費(fèi)（有加成）、檢查類費(fèi)用有所增加。

　　綜上，收支結(jié)構(gòu)上的不合理客觀存在的。因此，改革是可持續(xù)發(fā)展的唯一途徑。

　　醫(yī)務(wù)人員獎金與工資倒掛現(xiàn)象加劇

　　醫(yī)務(wù)人員的待遇問題，是公立醫(yī)院院長最頭疼的問題之一。

　　2014年，公立醫(yī)院在職職工人均年工資性收入依舊不高，城市醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均年收入不到10萬元，區(qū)級醫(yī)院、縣級醫(yī)院則更低。相比于人力價值及服務(wù)負(fù)荷，再對照國外同行，醫(yī)務(wù)人員的總體收入明顯偏低。

　　根據(jù)2012年《中國勞動統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，衛(wèi)生行業(yè)在所有行業(yè)的平均收入中，排名第12，這與西方發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生行業(yè)的收入基本都在三甲的位置差距很大。

　　但是，大型醫(yī)院和基層醫(yī)院，大醫(yī)生和小醫(yī)生之間的收入差距卻判若云泥。據(jù)某大型三甲醫(yī)院財(cái)務(wù)部門透露，該院全院醫(yī)生平均獎金能夠拿到每月2萬元，那么該院主任級別的醫(yī)生拿到的收入會相當(dāng)可觀。于是醫(yī)生收入當(dāng)中獎金和工資收入倒掛現(xiàn)象加劇。

　　不要恨"零差率"，它只是一個中性政策

　　從歷史的角度來說，藥品"零差率"本身只是一個改變補(bǔ)償渠道的中性政策，沒有服務(wù)終端的不規(guī)范，沒有醫(yī)生選擇性的行為，也不會有藥品"零差率"這個政策的出臺。

　　藥品加成的補(bǔ)償渠道被打破，就必須有新的補(bǔ)償渠道。要么增加財(cái)政補(bǔ)助，要么調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。從國家層面來看，目前政策的取向是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。2015年10月16日，國務(wù)院剛剛印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)價格機(jī)制改革的若干意見》，要求建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。提出了"總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位"原則。

　　本輪改革是以緩解看病難，看病貴為口號的，因此可以預(yù)見，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整只能在存量里面進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整。藥品費(fèi)用，材料費(fèi)用壓下去，對技術(shù)勞務(wù)價格調(diào)整，總的服務(wù)費(fèi)用不會變動太大。

　　很多地方實(shí)施了"零差率"，砍掉了15%的藥品加成，通過調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，并沒有使醫(yī)院的"活錢"增加，財(cái)政也不可能負(fù)擔(dān)公立醫(yī)院所有醫(yī)生的績效，因此醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的重構(gòu)就難以推進(jìn)。零差率改或不改，醫(yī)生和醫(yī)院感受不大，醫(yī)務(wù)人員積極性自然沒有。

　　公立醫(yī)院改革單靠"零差率"政策，是不可能完成改革目標(biāo)的。實(shí)施藥品零加成作為起步動作不得不做，但還要打出組合拳，實(shí)現(xiàn)量價齊下。要在藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)做文章，價格虛高的問題能否通過科學(xué)的招采機(jī)制解決？政府如何更好的履行監(jiān)管的職能等，都需要認(rèn)真研究。另外一方面，醫(yī)保部門要盡快推進(jìn)支付改革，促使醫(yī)院主動調(diào)結(jié)構(gòu)、控費(fèi)用。

　　政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動是目前中國改革的基本框架，改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性是取得實(shí)際成效的關(guān)鍵。公立醫(yī)院院長是公立醫(yī)院改革的中堅(jiān)力量，改革的必要性、重要性和迫切性需要在院長間形成共識，才能更好地推進(jìn)。

　　注：

　　1、本文根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生財(cái)政與績效研究室主任應(yīng)亞珍研究員的發(fā)言和研究成果整理，內(nèi)容有增刪，并做了編輯處理。

　　2、本文所有公立醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)均來自于國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)。