2015年，中國的“藥改”大年。一方面，在中國醫(yī)改的既定策略中，“藥改”是極為重要一環(huán)，它直接影響關(guān)系老百姓切身利益的“高藥價”問題，社會反響大。另外，在部分人看來，和涉及利益盤根錯節(jié)的公立醫(yī)院體系改革相比，“藥改”的“可操作性”似乎也更強，因為這個市場看起來已經(jīng)足夠市場化。

　　事情沒有這么簡單。在中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的原點，制藥企業(yè)呈現(xiàn)出分散和混亂的局面，這種局面既增高了生產(chǎn)成本，也削弱了中國制藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新能力。更重要的是，由5000家制藥企業(yè)延伸出的醫(yī)藥利益鏈條堪稱龐大，左右著醫(yī)藥價格的最終形成。其中，嚴(yán)重的地方保護主義和市場分割不可回避，改革難度未必低于醫(yī)院體系改革。

　　對醫(yī)藥企業(yè)而言，目前正處行業(yè)劇變前夕。藥品招標(biāo)改革提出了“量價統(tǒng)一”和“招采合一”的路線，在業(yè)內(nèi)看來，如果嚴(yán)格按照這個路線推進，后果必然是大批中小藥企的生存困難。但與此同時，新技術(shù)對醫(yī)藥行業(yè)的“入侵”，特別是醫(yī)藥電商的崛起又是否是個機會？

　　走樣的招標(biāo)

　　很多“好制度”，只要“走了樣”，便距離既定“政策效果”越來越遠(yuǎn)，藥品招標(biāo)便是這樣一例。

　　2015年的6月，國家衛(wèi)計委發(fā)布了《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（以下簡稱《通知》），這份文件被稱為是藥招大改革的指導(dǎo)文件。藥招大改革一度被看成是今年醫(yī)療改革的第一要務(wù)，在部分市場人士看來，它甚至是中國“新醫(yī)改”的里程碑。

　　藥招為何要改革，怎么改？這必須從現(xiàn)有藥品招標(biāo)存在的毛病說開去。所謂招標(biāo)，給人的第一感覺是市場化和透明化，那么，最后來到患者手中的藥物必然是低價藥。不過，現(xiàn)實似乎剛好相反。

　　2000年，我國開始推行藥品招標(biāo)制度，該制度初衷是為降低藥品價格，更直接的原因是向藥品領(lǐng)域猖獗的商業(yè)賄賂宣戰(zhàn)。但這個制度后來嚴(yán)重走樣，最主要的表現(xiàn)是“量價不掛鉤”。簡單理解，就是招標(biāo)只確定某種藥物的價格范圍，但并不確定到底要采購多少藥品。

　　不掛鉤帶來的問題在于，一方面，某種藥品的招標(biāo)可能同時幾家廠家入選，另一方面，每家到底能獲得多少訂單并不確定。這兩個因素疊加之后，所謂招標(biāo)已經(jīng)不再是招標(biāo)，不過是一次打著“招標(biāo)馬甲”的行政審批而已。所謂中標(biāo)的幾家藥廠，也不過只是拿到了進入某一地區(qū)進行藥品銷售的資格。

　　接下來的問題則是“招采不統(tǒng)一”，就是說負(fù)責(zé)招標(biāo)的主體是地方的衛(wèi)生等行政部門，但真正采購者卻是當(dāng)?shù)氐墓⑨t(yī)院。顯而易見，在現(xiàn)有的行業(yè)大環(huán)境之下，“招采不合一”必然意味著藥廠必須同時對政府部門和醫(yī)院進行“公關(guān)”，必然增加藥廠的灰色“營銷成本”。

　　制藥企業(yè)最怕的的確是這種“雙重公關(guān)”。近年來，國內(nèi)一些制藥企業(yè)負(fù)責(zé)人曾多次聯(lián)合呼吁，希望有關(guān)部門廢除現(xiàn)有的醫(yī)藥招投標(biāo)。它們認(rèn)為，現(xiàn)行招投標(biāo)制度的“量價不掛鉤”和“招采不統(tǒng)一”兩個問題，直接增加制藥企業(yè)的負(fù)擔(dān)，這些增加的成本都會最終轉(zhuǎn)移給老百姓。

　　除了醫(yī)藥招標(biāo)存在問題之外，“高藥價”的另外一個矛頭直接對準(zhǔn)了醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。目前，由于價格管制的原因，我國公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，即醫(yī)生看病的診療費很低，可能只收掛號費。所以，醫(yī)院必須賣高價藥，才能獲得醫(yī)院的利潤乃至正常運轉(zhuǎn)費用。

　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式固然有問題，但從醫(yī)藥價格形成鏈條來看，另一個更行政化的制度同樣是“高價藥”的重要原因。在藥品招投標(biāo)實施數(shù)年后，中國又推出了另一個重要的藥品銷售“順加作價”制度。

　　顧名思義，“順加作價”就是要讓醫(yī)院“加價”，好有錢可賺。但為了防止醫(yī)院獲取“暴利”，于是又限定了一個確定的“流通差價率”。醫(yī)院銷售給患者的藥價其計算公式是：醫(yī)院藥房零售價＝藥品招標(biāo)中標(biāo)價×(1＋流通差價率)。比如，一只抗生素的中標(biāo)價是0.5元，某地的流通差價率為10%，那么最后賣給患者的藥價就是0.55元。

　　在這個簡單的數(shù)學(xué)公式之中，賺取更高差價的方法極為簡單。當(dāng)流通差價率是固定的，那么醫(yī)院必然只有通過采購高價藥，才能獲得更高的利潤。近年來，一些患者反映醫(yī)院藥房賣的藥越來越貴，而以前曾經(jīng)用過的廉價藥卻不見蹤影，造成這種怪現(xiàn)象的原因便在于此。

　　實際上，從全國推廣實行藥品招標(biāo)算起，目前已經(jīng)整整15年，但藥卻越來越貴，其原因便在于制藥廠和醫(yī)院之間的利益共同體正變得越來越固化。制藥廠只生產(chǎn)高價藥，甚至招投標(biāo)時成本造假，而醫(yī)院也越來越愿意使用高價藥，不但醫(yī)院不賣低價藥，藥廠也不再生產(chǎn)低價藥。同樣一種成分的藥，換個“馬甲”便漲價一倍。

　　那么，藥招改革能否改變這個扭曲的“價格鏈”呢？

　　醫(yī)藥利益集團

　　藥招大改革，新在何處？改革基本上是對現(xiàn)有招投標(biāo)制度“對癥下藥”。僅以招標(biāo)時間點的確定，便可以看作是一大進步?！锻ㄖ芬?guī)定，各地招標(biāo)采購藥品的開標(biāo)時間統(tǒng)一集中在每年11月中下旬，并確保2015年內(nèi)啟動新一輪藥品集中采購工作。在此前，我國各地醫(yī)藥的招標(biāo)時間和頻率都不統(tǒng)一，有的一年一招，有的半年一招，還有的甚至一月一招，這讓不少藥企疲于奔命，怨聲載道。

　　另外，改革確定了藥品的采購總量和范圍?！锻ㄖ芬?，由醫(yī)院按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃。在業(yè)內(nèi)看來，規(guī)定采購量其實可以看做市場的擴容。

　　此外，《通知》還將防止作弊的“雙信封”招標(biāo)制度單列。所謂“雙信封”，即藥企同時投遞技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書，前者用于對質(zhì)量進行把關(guān)，而后者用于價格比較，從而確保中標(biāo)藥品“物美價廉”。在具體預(yù)防作弊的措施上也有嚴(yán)格規(guī)制。比如，對中標(biāo)價格明顯偏低的，要全程監(jiān)測藥品質(zhì)量和實際供應(yīng)保障情況。對只有1家或2家企業(yè)投標(biāo)的品規(guī)，可組織專門議價。

　　“盡量避免和減少人為因素影響，做到公開透明、公平公正。”《通知》還這樣強調(diào)。不過，這一改革能否改變中國目前的醫(yī)藥價格鏈固有格局仍是個疑問。

　　此前，安徽曾推行過被外界譽為“安徽模式”的醫(yī)療改革，其中藥招層面甚至還計劃推行“單一貨源承諾”措施。這可以理解為，當(dāng)藥廠的抗生素中標(biāo)之后，整個地區(qū)的醫(yī)院都只用這一種抗生素。這種做法被行業(yè)人士認(rèn)為過于激進，等于不給其他藥企機會，如果全國都搞“單一貨源承諾”，那中國的大多數(shù)藥廠都會立刻倒閉。

　　值得注意的是，當(dāng)時主政安徽醫(yī)改的省長李斌已上調(diào)擔(dān)任國家衛(wèi)計委主任。不過，在國家衛(wèi)計委發(fā)布的這份《通知》中，并未看到“單一貨源承諾”這樣相對激進的改革措施。

　　回顧醫(yī)改歷史，中國醫(yī)藥招標(biāo)制度的“走樣”完全可以看作是對醫(yī)藥利益集團的一種妥協(xié)。對地方政府來說，“走樣”的制度既可以讓自己獲得等同于“審批權(quán)”的藥品招標(biāo)主導(dǎo)權(quán)，又可以讓本地中小藥企獲得部分市場。同時，外地藥企在本地的營銷混戰(zhàn)對本地的批發(fā)商和醫(yī)院來講，都是有利可圖的。

　　實際上，中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的醫(yī)藥利益集團主要有三大主體，一是制藥企業(yè)，二是中間商，三是醫(yī)院。制藥企業(yè)和醫(yī)院不必多言，但對中間商、普通人往往缺乏了解。

　　國家藥監(jiān)局2015年7月發(fā)布的統(tǒng)計年報顯示，截至2014年年末，全國共有《藥品經(jīng)營許可證》持證企業(yè)45.2460萬家，數(shù)字蔚為壯觀。更重要的是，中間商呈現(xiàn)出極度分散的局面，在持證企業(yè)中，法人批發(fā)企業(yè)1.632萬家、非法人批發(fā)企業(yè)1642家；零售連鎖企業(yè)4266家，零售連鎖企業(yè)門店17.1431萬家；此外，零售單體藥店26.3489萬家，超過總持證企業(yè)的一半。

　　一般而言，單體零售店多為終端直接針對消費者的店面，而和醫(yī)院有業(yè)務(wù)往來的多為批發(fā)企業(yè)或者連鎖企業(yè)，尤其是以批發(fā)企業(yè)為主。

　　在很多地區(qū)，批發(fā)企業(yè)或者代理商有著非常大的能量，在醫(yī)院及當(dāng)?shù)毓芾聿块T有深厚人脈。對藥企來說，即便在某一地區(qū)中標(biāo)，但如果醫(yī)院不采購，或者醫(yī)生不開藥，那么中標(biāo)也沒有任何用處。

　　在這種情況下，“神通廣大”的代理商便充當(dāng)了制藥企業(yè)中標(biāo)之后的“二次公關(guān)”角色。實際上，所謂的“醫(yī)藥代表”除了來自于制藥企業(yè)聘請之外，當(dāng)?shù)卮砩桃彩枪蛡?ldquo;醫(yī)藥代表”的大戶。

　　既然批發(fā)商在藥品流通鏈上的地位如此重要，那么制藥企業(yè)為了讓自己生產(chǎn)的藥品能在當(dāng)?shù)馗玫劁N售，必然會給代理商留下巨大的利潤空間。曾有醫(yī)藥代表對媒體爆料稱，很多常見藥品制藥企業(yè)給代理商“營銷費用”一般是藥品中標(biāo)價的五成左右，代理商的利潤和“二次公關(guān)”費用都包含其中。

　　此外，中國的醫(yī)藥代理商還存在著層級過多的問題。對醫(yī)藥企業(yè)來說，其主要的代理商有省級代理，也有市級代理，幾乎是層層加價。那么，藥價“步步高”幾乎是必然。

　　市場還需“統(tǒng)一”

　　不過，制藥企業(yè)和批發(fā)商、醫(yī)院也未必是真的“鐵板一塊”。藥品價格形成機制的缺陷，也意味著制藥企業(yè)生存環(huán)境的惡劣和扭曲，這使得它們幾乎喪失了創(chuàng)新能力和動力。它們的主要資源都放在了對這個畸形醫(yī)藥價格鏈的適應(yīng)之上，盡管處在鏈條的原點，但或許都算不上真正的主角。

　　除了抱怨藥品招標(biāo)制度的“折騰”之外，制藥企業(yè)時常痛惜中間商和醫(yī)院對產(chǎn)業(yè)鏈利潤的蠶食，少數(shù)人還試圖借著互聯(lián)網(wǎng)的東風(fēng)嘗試改變。

　　很多藥企開始擁抱醫(yī)藥電商，但這條路走通不易。當(dāng)前，網(wǎng)上售藥受到嚴(yán)格監(jiān)管，對個人售藥更有嚴(yán)格種類限制，且需資格審批。發(fā)展較快的是第三方醫(yī)療電商平臺，一些互聯(lián)網(wǎng)巨頭已開始涉足，藥企也在不斷進駐，但這些平臺主要以銷售保健類藥品為主，市場容量有限。

　　目前的中國醫(yī)藥市場中，處方藥占80%以上的規(guī)模。2005年，政府有條件放開連鎖藥店申請《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證書》，一定程度為醫(yī)藥電商打開了政策缺口，但同時也嚴(yán)禁向個人銷售處方藥，并嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上銷售藥品。

　　目前，一些制藥企業(yè)和電商平臺正在等待國家對處方藥網(wǎng)售“開禁”。但不能忽略的一點是，除了政策松動不易之外，在目前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式下，即便“開禁”，醫(yī)院顯然也具備和其他主體“合作”的動力。

　　醫(yī)藥電商僅僅是一種可能，藥企不能太過指望。中國藥企真正的軟肋在于小而分散的產(chǎn)業(yè)格局，導(dǎo)致藥企無法在價格鏈上具有足夠發(fā)言權(quán)，同時也沒有進行真正研發(fā)創(chuàng)新的實力。

　　對比英美等國，其醫(yī)藥巨頭的成長無一例外來自于“多變少”的兼并過程。100年前，美國醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量和目前的中國相當(dāng)，但經(jīng)過長達一個世紀(jì)的并購重組，產(chǎn)業(yè)集中度大幅提高，企業(yè)數(shù)量只有幾百家，而幾大巨頭基本上控制世界上主要的醫(yī)藥研發(fā)。

　　按照國家藥監(jiān)局的統(tǒng)計年報，截至2014年底，我國共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)5000家。如果加上1.6169萬家醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，那么廣義上的“醫(yī)藥企業(yè)”數(shù)量更加恐怖。即便僅以藥企而論，差不多中國每個省級行政單位就可以平攤到160家制藥企業(yè)。

　　實際上，中國藥企多半缺乏原創(chuàng)研發(fā)能力，生產(chǎn)藥品高度雷同，很多企業(yè)都以仿制藥為主。但即便做仿制藥，我們甚至連印度都做不過。中國不曾誕生過一家真正的仿制藥巨頭。

　　但在印度，蘭伯西（Ranbaxy）、瑞迪（Dr.Reddy’s）、西普拉（Cipla）等以仿制藥發(fā)家的藥企早已成為世界級的巨頭。印度整個國家的仿制藥產(chǎn)業(yè)同樣處于較高水平，統(tǒng)計顯示，美國人使用的仿制藥和非處方藥有40%是印度生產(chǎn)。目前，全球有20%的仿制藥產(chǎn)自印度，印度甚至被譽為“第三世界藥房”。

　　印度藥企為何做得比我們好？究其原因，除了印度政府在知識產(chǎn)權(quán)上的有意保護之外，還在于這個國家的醫(yī)藥市場相對市場化。盡管這印度的制藥小作坊遍地，但真正好企業(yè)卻可以背靠統(tǒng)一的國內(nèi)市場，不斷集聚資源和并購壯大。

　　中國同行似乎沒有這個運氣，在這個市場潛力遠(yuǎn)大于印度的地方，地方保護和市場分割嚴(yán)重。在《通知》之中，國家衛(wèi)計委特別提到了藥品招標(biāo)要“形成全國統(tǒng)一市場”的說法，這或許是個好的開端。