《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號文件，以下簡稱《意見》）于本月初公開發(fā)布，關注度很高。其實這次頒布的《意見》是在2012年國家發(fā)改、衛(wèi)生、人社、民政和保監(jiān)五部委聯(lián)合頒發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》基礎上，再以國務院辦公廳名義進一步將大病保險擴大到全體城鄉(xiāng)居民。
大病保險的初衷是幫助城鄉(xiāng)居民有效防范災難性疾病風險，防止因病致貧和因病返貧。要實施好《意見》，就必須最大限度提高大病保險經(jīng)辦效率，進而較大幅度提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平。然而，要實現(xiàn)這一目標，大病保險還有不少難點。究竟有哪些難點？又如何破局？下面我們詳細探討。
只有改變醫(yī)改投資方式，才能解決大病保險的錢袋子問題。
《意見》規(guī)定“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金”。由此可知，如果基本醫(yī)?；鸾Y余多，那么大病保險的籌資力度也就更大，保障水平也會更高。然而，盡管近年來有些地方的醫(yī)?；鹩行┙Y余，但那些只是暫時現(xiàn)象，隨著人口老齡化、人均壽命延長、醫(yī)療新設備、新材料和新技術的應用，醫(yī)療成本會逐漸增加。因此基本醫(yī)?；鸾Y余也會越來越少，現(xiàn)在全國已經(jīng)有不少地方醫(yī)保基金入不敷出，所以指望用基本醫(yī)保結余支付大病保險費用的運作模式不會維持太久。
《意見》還規(guī)定“結余不足或沒有結余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排”。同樣可見，如果當?shù)卣畬︶t(yī)改的投資能力越強，大病保險的籌資力度也會越大，保障水平也就越高。可是，由于目前全國各級政府是一個“撒胡椒面”式的醫(yī)改投資方式：既要投資需方（幫助國民購買基本醫(yī)保和提供醫(yī)療求助），又要投資供方（為公立基層醫(yī)療機構實行基本“包養(yǎng)”投入、為公立醫(yī)院基本建設和醫(yī)療設備等投入、為公立醫(yī)院
藥品零差率補貼等），如果大病保險再要政府出資，這會讓許多地方對醫(yī)改的財政投入捉襟見肘，力不從心。
在基本醫(yī)?；鸾Y余前景不樂觀的同時，不少地方政府對醫(yī)改的投資能力也不足，所以要解決大病醫(yī)保的錢袋子問題，必須改變政府對醫(yī)改的投資方式。具體作法是：改變現(xiàn)在政府“撒胡椒面”式的醫(yī)改投資方式，變直接投資供方（即醫(yī)療提供方）為間接投資供方；變既投資需方（即醫(yī)療需求方）又投資供方，為集中投資需方。只有這樣，政府才有能力直接較大幅度提高大病保險的投資力度和保障水平，只有提高了保障力度，才能最有效的防范大病風險，防止因病致貧、因病返貧。有人說這就是把五個手指頭收起來再打出去的“拳頭效應”。
要想實現(xiàn)1+1+1＞3，必須建立經(jīng)辦“協(xié)同機制”
除了籌資之外，影響大病保險效果的另一個關鍵因素是經(jīng)辦效率。大病保險基金的支付壓力除來自自身的經(jīng)辦效率外，還來自預防保健和基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。因為，如果預防保健沒有做好，生常見病、多發(fā)病和重大疾病的人會更多，那么基本醫(yī)保和大病保險的基金支付壓力就會更大；如果基本醫(yī)保沒有經(jīng)辦好，進入大病保險的病人就會更多，那么大病保險的基金支付壓力也會更大。目前我國的大病保險、基本醫(yī)保和預防保健分別由商業(yè)保險機構、社會醫(yī)保機構和衛(wèi)生管理機構經(jīng)辦，三家經(jīng)辦機構各自為政，缺少“協(xié)同機制”。因此預防保健和基本醫(yī)保的經(jīng)辦機構對降低大病保險基金風險，既沒有壓力也不會有動力，也沒有三方共贏的“協(xié)同效應”。
那么，如何整合三種資源，充分發(fā)揮三者的“協(xié)同效應”呢？首先，將現(xiàn)在分別由衛(wèi)生機構經(jīng)辦的預防保健、由社會醫(yī)保機構經(jīng)辦的基本醫(yī)保和由商業(yè)保險機構經(jīng)辦的大病保險三種資源進行整合，整合后統(tǒng)稱為基本健康保險；同時，改變?nèi)医?jīng)辦機構各自為政的現(xiàn)狀，由同一家健康保險機構經(jīng)辦基本健康保險；此外，將基本健康保險由政府與健康保險機構實行按人頭付費管理。為了減輕大病保險的壓力，健康保險機構不僅會努力提高大病保險的經(jīng)辦效率，而且會努力提高基本醫(yī)保和預防保健的經(jīng)辦效率。如果大病保險和基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率提高了，健康保險機構就更有能力、更愿意進一步搞好預防保健工作。這樣就能顯現(xiàn)三者的“協(xié)同效應”：1+1+1＞3。
只有打破壟斷，才能從根本上提升醫(yī)保經(jīng)辦效率
我國的基本醫(yī)保一直是管辦不分、政事不分的管理體制，因而導致全國的基本醫(yī)保都由社會醫(yī)保經(jīng)辦機構獨家壟斷。壟斷就沒有競爭壓力和創(chuàng)新動力，因而一直沒有真正重視醫(yī)保支付方式的改革與創(chuàng)新：不是使用傳統(tǒng)、落后的按項目付費，就是使用簡單、粗暴的總額預付。這種“懶政”所帶來的結果必然是：過度醫(yī)療（包括過度用藥、檢查和手術等）、造假騙保和推諉病人等現(xiàn)象在全國極其普遍，而且久禁不止。由于基本醫(yī)保基金的大量浪費和流失，必然將大量基本醫(yī)保病人推向大病保險，給大病保險基金帶來更大的支付壓力，因而會間接影響大病保險水平。
其次，我國現(xiàn)有的大病保險經(jīng)辦也基本上是處于壟斷狀態(tài)，盡管《意見》規(guī)定“通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務”，可是由于參保者個人沒有選擇經(jīng)辦機構的權力，所以，商業(yè)保險機構一旦中標后，只要能與當?shù)卣I導保持良好關系，只要不發(fā)生有重大社會負面影響的責任事故，只要基金不大量超支，即使大病保險服務質(zhì)量不如人意，該保險機構同樣能長期經(jīng)辦下去。這種壟斷所帶來的結果同樣是低效率，直接影響大病保險水平。
同時，我國的預防保健工作一直是計劃經(jīng)濟的經(jīng)辦模式：由區(qū)域內(nèi)所在的專門衛(wèi)生機構和基層衛(wèi)生機構獨家經(jīng)辦，完全沒有競爭，基本上是一個“干多干少、干好干壞一個樣”的大鍋飯機制，這種經(jīng)辦模式的經(jīng)辦效率也是可想而知。由于基本醫(yī)保、大病保險及預防保健的經(jīng)辦效率都不高，所以，盡管政府對防病與治病的投資力度在逐步加大，可是城鄉(xiāng)居民的患病人數(shù)依然有增無減，看病依然貴和難。
所以，必須打破社會醫(yī)保（社會醫(yī)保包括基本醫(yī)保和由政府出資的大病保險，但不包括商業(yè)重大疾病賠付保險）壟斷局面，建立公平、公正經(jīng)辦競爭機制。只有這樣，才能從本質(zhì)上提升醫(yī)保經(jīng)辦的效率。要打破社會醫(yī)保壟斷局面，首先，必須實行政府管辦分離。也就是現(xiàn)有的社會醫(yī)保經(jīng)辦機構，今后要么做“裁判員”要么做“運動員”。如果做“裁判員”則加入政府的監(jiān)管陣營，協(xié)助行政主管部門搞好監(jiān)管工作；如果做“運動員”則加入醫(yī)療健康保險經(jīng)辦陣營，平等參與健康保險經(jīng)辦業(yè)務競爭。兩者只居其一。
其次，三種資源整合后的基本健康保險業(yè)務，由所有具有健康保險資質(zhì)（包括公立、民營、營利、非營利）的保險機構或健康維護組織競爭經(jīng)辦。競爭的方法并不是由當?shù)卣畞斫M織招標，而是由參保者個人（包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民）自己“用腳投票”：讓參保人帶上政府或企業(yè)的基本健康保險（包括預防保健、基本醫(yī)保和大病保險）補貼及個人繳納的保費，自主選擇一家健康保險機構或健康維護組織簽約。只要參保人能按規(guī)定繳納保費，無論參保人的社會地位和身體狀況如何，任何保險機構和健康維護組織均不得拒簽，簽約期至少一年。
打破包括基本醫(yī)保在內(nèi)的社會醫(yī)保壟斷局面，不僅完全符合中央十八屆三中全會關于市場配置資源的
精神，也符合近年中央的醫(yī)改文件精神，而且已有不少地方在探索和實踐。如今年4月，安徽省政府辦公廳頒發(fā)了《關于推進商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務試點的指導意見》，盡管具體操作方法還有待改進和完善，但該省在全國首開全省基本醫(yī)保由商業(yè)保險機構經(jīng)辦的先河，其意義十分深遠?；蛟S社會醫(yī)保獨家壟斷經(jīng)辦局面不久將徹底改變。也只有競爭才能大幅度提高包括大病保險在內(nèi)的基本健康保險的效率。
中國醫(yī)改應該抓住“互聯(lián)網(wǎng)+”的創(chuàng)新紅利
建議各級政府認真落實最近頒發(fā)的《國務院關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》，積極鼓勵和支持互聯(lián)網(wǎng)公司組建健康保險公司和健康維護組織，并自建醫(yī)療健康服務體系和專業(yè)團隊，參與包括預防保健、基本醫(yī)保和大病保險在內(nèi)的基本健康保險（當然也可同時承攬純商業(yè)性的重大疾病險）經(jīng)辦競爭。通過先進的移動互聯(lián)網(wǎng)科學技術，打破時空限制、節(jié)約時空成本，提高經(jīng)辦效率，讓包括城鄉(xiāng)居民在內(nèi)的所有參保人享受方便快捷且質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療健康服務。
以上是筆者根據(jù)“413”移動醫(yī)療模式（該模式在網(wǎng)上可搜索到詳細介紹資料）機制所提出的破局措施。
最后筆者認為，檢驗是否落實好《意見》的唯一標準，是城鄉(xiāng)居民的大病保險水平比過去是否有明顯提高，并不是當?shù)卣疄榇蟛”ｋU投了多少錢、做了多少事；而衡量城鄉(xiāng)居民大病保險水平比過去是否有明顯提高的唯一標準，是患者個人從口袋中掏出的錢（含《目錄》外費用）比過去少了多少，而不是大病患者看病報銷的比例和金額比過去多了多少。如果能認真執(zhí)行這兩個標準，或許今后由國家給患者的醫(yī)改政策“紅利”就不會再像過去一樣，被飛速增長的醫(yī)療費用所吞噬。
健客－國家藥監(jiān)局認證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質(zhì)、低價、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴的智慧健康服務平臺