公立醫(yī)院的事業(yè)編制管理辦法,是我國長期以來將醫(yī)療服務(wù)定位于社會(huì)福利事業(yè)的產(chǎn)物,認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)是一種公益事業(yè),需要政府來管理和控制。公立醫(yī)院的資金來源,主要在人力資源的補(bǔ)償上,依靠政府財(cái)政補(bǔ)償基本人頭費(fèi),特別是在退休人員的養(yǎng)老費(fèi)用上依靠財(cái)政支持。
隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展壯大,公立醫(yī)院已經(jīng)變成主要依靠自己創(chuàng)收,而非財(cái)政,來獲得大部分的資金,財(cái)政補(bǔ)償在公立醫(yī)院人力補(bǔ)償上的作用越來越小。特別是對(duì)于三級(jí)醫(yī)療來說,政府財(cái)政的補(bǔ)償作用更不重要。事業(yè)編制的影響更多體現(xiàn)為一種地位和特權(quán),這主要表現(xiàn)為就業(yè)的穩(wěn)定和保障,醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法輕易解雇事業(yè)編制人員,從而使得事業(yè)編制成為一種事實(shí)上的鐵飯碗。事業(yè)編制人員的退休養(yǎng)老收入也高于企業(yè)退休人員。
盡管事業(yè)編制的作用逐步削弱,但是長期以來對(duì)于人們觀念的影響根深蒂固,人們并不愿意放棄這種特殊待遇。對(duì)于基層公立醫(yī)院來說,與事業(yè)編制相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)償經(jīng)費(fèi),仍然具有比較重要的作用。長期以來我國醫(yī)療服務(wù)定價(jià)制度的僵化,政府定價(jià)和長期不變的價(jià)格水平,使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格嚴(yán)重偏離了成本。從而,公立醫(yī)院無法從市場(chǎng)上得到醫(yī)療服務(wù)的合理補(bǔ)償,只能依靠
藥品和檢查來彌補(bǔ)虧損。
醫(yī)生是醫(yī)院財(cái)產(chǎn)還是人力資源?
在事業(yè)編制的管理體制下,醫(yī)生成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)產(chǎn)。醫(yī)生在獲得事業(yè)編制待遇的同時(shí),也喪失了自己職業(yè)發(fā)展的一些機(jī)會(huì)。醫(yī)生享有事業(yè)編制帶來的鐵飯碗保護(hù),享有退休養(yǎng)老的待遇,同時(shí)也意味著醫(yī)生無法享有自由執(zhí)業(yè)和工作流動(dòng)的權(quán)利。由于事業(yè)編制無法隨醫(yī)生變換工作而流動(dòng),事業(yè)編制阻礙了醫(yī)生的自由流動(dòng)和改換工作。盡管公立醫(yī)院通過使用合同工來補(bǔ)償護(hù)理和輔助人員,但是很難通過編外人員的方式來吸引醫(yī)生。這與醫(yī)生培養(yǎng)的成本、醫(yī)生職業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)生的社會(huì)地位等特殊性有關(guān)。
因此,隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提升、人們收入水平提高、社會(huì)醫(yī)保覆蓋面的提高,老百姓對(duì)于醫(yī)療的需求增長很快,對(duì)于醫(yī)生的需求增長很快,但是我國醫(yī)生人數(shù)和醫(yī)生教育水平的提升速度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于人們需求的變化。更嚴(yán)重的問題是,我國醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生,大部分改行,沒有從事臨床醫(yī)生的工作,造成人力資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。
長期以來,公立醫(yī)院占有整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的大約90%的份額。盡管多年來政府鼓勵(lì)社會(huì)多元辦醫(yī),鼓勵(lì)民營醫(yī)療的發(fā)展,但是民營醫(yī)療由于沒有事業(yè)編制的待遇,難以與公立醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng),無法吸引醫(yī)生來民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。個(gè)別民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取提供類似于事業(yè)編制的同等待遇來吸引醫(yī)生,但是作用仍然非常有限。因此,事業(yè)編制不僅阻礙了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展,更是阻礙了民營醫(yī)療的發(fā)展壯大,使得公立醫(yī)療一統(tǒng)天下的局面遲遲不能改變。
事業(yè)編制改革難在既得利益
對(duì)于既得利益的改革是最困難的,事業(yè)編制的改革同樣如此,因此需要采取各種方法來逐步削弱。
首先,需要將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一個(gè)更清晰的定位。只有那些市場(chǎng)和社會(huì)無法辦理的醫(yī)療機(jī)構(gòu),才需要由公立醫(yī)療來辦理。例如,
傳染病醫(yī)院、
精神病醫(yī)院、貧困和邊疆少數(shù)民族集中的不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院,這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法靠市場(chǎng)的收入來得到合理補(bǔ)償,所以只能主要依靠政府財(cái)政的支持。這些真正意義上的公立醫(yī)院,收入補(bǔ)償應(yīng)當(dāng)以政府財(cái)政經(jīng)費(fèi)為主,同時(shí)需要向病人提供低于市場(chǎng)價(jià)格的公益性服務(wù)。當(dāng)我們界定了這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)后,可以保留事業(yè)單位的編制,提高醫(yī)療人員的待遇,但是同時(shí)那里的醫(yī)生不享有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等自由。
其次,對(duì)于那些不具有真正公立醫(yī)院性質(zhì)的公立機(jī)構(gòu),可以在暫時(shí)不取消編制的前提下,推廣合同制,取消鐵飯碗的待遇,同時(shí)給予醫(yī)生更多的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和流動(dòng)的權(quán)利。對(duì)于不具有事業(yè)編制的醫(yī)生,也需要提高他們的經(jīng)濟(jì)待遇和退休養(yǎng)老費(fèi)用。還可以讓醫(yī)生自己選擇是保持事業(yè)編制,還是放棄編制同時(shí)獲得更大的自由度。
事業(yè)編制改革是一個(gè)系統(tǒng)工程,其中最重要的環(huán)節(jié)是改變現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)政府定價(jià)制度,轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌?chǎng)供求雙方參與的價(jià)格協(xié)商談判制度,讓醫(yī)保發(fā)揮更主要的價(jià)格談判作用。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重低于成本的情況下,醫(yī)生的收入無法得到合理補(bǔ)償,從而只能依靠事業(yè)編制給予醫(yī)生一種就業(yè)穩(wěn)定的補(bǔ)償。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制的改革目前已經(jīng)成為我國
醫(yī)改的一個(gè)主要障礙。
取消編制還需要建立制度
我國受過良好教育培訓(xùn)和合乎資質(zhì)的醫(yī)生大多都在城市的三級(jí)醫(yī)院內(nèi),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏合乎資質(zhì)的醫(yī)生,從而大量病人無論大病小病都涌入三級(jí)醫(yī)院,造成我國醫(yī)療服務(wù)的倒金字塔現(xiàn)象,使得病人看病難的局面無法改變。在一個(gè)正常的醫(yī)療服務(wù)體系下,大多數(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在基層的診所行醫(yī),醫(yī)生作為診所的所有者或合伙人,這樣可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性,保證醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)上得到合理補(bǔ)償。在醫(yī)生診所的行醫(yī)方式下,醫(yī)生可以與病人保持長期的關(guān)系,成為病人的看門人。
英國的全科醫(yī)生制度發(fā)展良好,病人首先需要經(jīng)過全科醫(yī)生的服務(wù),才能轉(zhuǎn)去??漆t(yī)生和醫(yī)院。英國的全科醫(yī)生主要就是在自由執(zhí)業(yè)的診所中行醫(yī),而不是醫(yī)院的雇員。這在多數(shù)國家中是一個(gè)普遍的制度安排。如何發(fā)展醫(yī)生診所,使得我國的多數(shù)醫(yī)生在診所內(nèi)自主行醫(yī),這是推動(dòng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)的必要途徑。因此,取消醫(yī)生的事業(yè)編制還需要建立一個(gè)醫(yī)生行醫(yī)的完善制度。