總體來(lái)說(shuō)，中國(guó)整個(gè)醫(yī)療支付模式長(zhǎng)遠(yuǎn)看是高風(fēng)險(xiǎn)的，而醫(yī)療服務(wù)體系本身的問(wèn)題又導(dǎo)致支付方浪費(fèi)了大量的資金，雖然近年來(lái)醫(yī)保覆蓋的范圍不斷增加，但深度上仍然不足，個(gè)人面對(duì)大病開銷不堪一擊，這不僅僅是財(cái)務(wù)危機(jī)，也是服務(wù)危機(jī)。

 

　　近期國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。會(huì)議明確了大病保險(xiǎn)基金來(lái)源，并鼓勵(lì)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。

 

　　其實(shí)，擴(kuò)大大病醫(yī)保的范圍背后有兩方面問(wèn)題，最直接的是籌資問(wèn)題，但更重要的是如何防控服務(wù)方費(fèi)用濫用的風(fēng)險(xiǎn)。

 

　　籌資是短期最直接的問(wèn)題，各地醫(yī)?；I資水平很不一樣，即便是每人40元的籌資水準(zhǔn)，也不是每個(gè)地區(qū)都能做到。歸根結(jié)底這還是整個(gè)醫(yī)?；I資的問(wèn)題，勞動(dòng)人群的萎縮勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)保資金池吃緊，如果沒(méi)有政府的投入，這種籌資模式很難支持老齡化社會(huì)的醫(yī)療支出。

 

　　除了人口的原因，中國(guó)有大量的小企業(yè)主、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者和自由執(zhí)業(yè)者不繳納醫(yī)保，這些人大部分自費(fèi)就醫(yī)，游離在支付方之外，一旦發(fā)生大病，個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)非常高。這批人的數(shù)量并不少，游離在籌資之外，也沒(méi)有獲得醫(yī)療保障，未來(lái)可能可以通過(guò)商業(yè)籌資的方式將他們覆蓋進(jìn)來(lái)。

 

　　然而更深一層的問(wèn)題則是如何控制醫(yī)療費(fèi)用。過(guò)去幾年商業(yè)保險(xiǎn)承保地方大病醫(yī)保的問(wèn)題是費(fèi)用濫用，一些不應(yīng)該作為大病治療的項(xiàng)目也被列入賠付范圍，一些案例甚至只有賠案沒(méi)有明細(xì)，支付方無(wú)力控制大病治療過(guò)程的規(guī)范性。

 

　　隨著商業(yè)保險(xiǎn)介入大病保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)和支付中，和醫(yī)院脫節(jié)成為很嚴(yán)重的問(wèn)題。大病治療是一個(gè)長(zhǎng)期而復(fù)雜的過(guò)程，按照目前的被動(dòng)理賠模式，無(wú)論是醫(yī)保還是商業(yè)保險(xiǎn)公司都沒(méi)有辦法防控治療中的風(fēng)險(xiǎn)，整個(gè)治療方案的合理性，檢查的必要性，用藥的正確性，支付方都無(wú)從評(píng)估，因此大病醫(yī)保到目前來(lái)看更多是一個(gè)支付工具而不是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制工具。這樣的局限在醫(yī)保資金本身很緊張的大環(huán)境下，會(huì)讓大病醫(yī)保的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)變得更高。

 

　　對(duì)于用戶來(lái)說(shuō)，假如大病保障既能控制他們的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，又能幫助他們?cè)诿鎸?duì)疾病的時(shí)候獲得更好的服務(wù)，這會(huì)是一個(gè)最理想的狀態(tài)，也應(yīng)該是大病保障的根本職能。然而市場(chǎng)上的大病保障并不能做到這兩點(diǎn)。就財(cái)務(wù)報(bào)賬上來(lái)看，各地的資金能力差別太大，醫(yī)保自身壓力下，是否能勻出資金去增加大病保障本身就是問(wèn)號(hào)。用戶短期內(nèi)可能仍然面對(duì)很大的自費(fèi)壓力。

 

　　而第二點(diǎn)，支付方是否可以影響醫(yī)院，幫助大病患者獲得更好的治療，目前階段看起來(lái)很難做到。這將有待支付方和服務(wù)方地位的轉(zhuǎn)變，只有當(dāng)支付方對(duì)醫(yī)院有了更多控制，也就是說(shuō)醫(yī)院的大部分收入來(lái)自于支付方，而不是灰色收入的時(shí)候，服務(wù)方才有可能迫于支付方的壓力去改變自己的行為。這一點(diǎn)在短期內(nèi)并不容易做到。

 

　　因此，全面推進(jìn)大病醫(yī)保的短期問(wèn)題是籌資，而長(zhǎng)期問(wèn)題是如何干預(yù)醫(yī)院行為，為支付方在大病上控制費(fèi)用，如果沒(méi)有這一層，支付方將面臨很高的資金濫用風(fēng)險(xiǎn)，用戶也很難得到有效的服務(wù)。