統(tǒng)計(jì)數(shù)字最能說明改革的效果

　　2014年，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入的22.28億元中，醫(yī)務(wù)性收入（醫(yī)院的實(shí)際可支配收入）占63%，比改革前的39.9%凈提高了57%。如果在改革前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要獲得14.06億元的醫(yī)務(wù)性收入，則醫(yī)藥總收入需要達(dá)到35億元，而改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入只有22億多元，就獲得了同樣的醫(yī)務(wù)性收入。二者相差的13億元就是改革紅利。

　　籠子還是那么大，麻雀卻換成了百靈鳥。醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型是三明各項(xiàng)醫(yī)改舉措得以成功的基石。收入結(jié)構(gòu)改變后大幅增長的醫(yī)務(wù)性收入就是公立醫(yī)院開展綜合改革的源頭活水，紅利的來源，有了這個(gè)前提條件，薪酬制度改革、醫(yī)院管理制度改革等綜合措施才有輾轉(zhuǎn)騰挪的空間。

　　改革紅利從哪來？

　　“醫(yī)改的主方向不能偏，核心點(diǎn)不能錯(cuò)，突破口要找得準(zhǔn)。”詹積富說，取消15%的藥品加成只是掀開了改革的“門簾”，絕不是改革的最終目標(biāo)。有的地方眼睛盯著取消加成后政府的補(bǔ)償，結(jié)果只能是就加成補(bǔ)加成，造成藥價(jià)虛高和看病貴的機(jī)制完全沒變，百姓的看病負(fù)擔(dān)并沒有得到減輕。

　　詹積富說，醫(yī)改不能僅僅研究增量，要更多去研究存量，研究如何把浪費(fèi)的衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)為醫(yī)院的可支配收入，真正用于衛(wèi)生事業(yè)的運(yùn)行和發(fā)展，這才是巨大的改革紅利的來源。

　　那么現(xiàn)行機(jī)制下衛(wèi)生資源的浪費(fèi)有多少？雖然這是一個(gè)難以精確統(tǒng)計(jì)的數(shù)字，但詹積富的判斷是：“打底30%！大概在30%以上，50%以下！”

　　詹積富分析，國際經(jīng)驗(yàn)來看，藥品和耗材的成本只占醫(yī)院成本的17%左右，而我國醫(yī)院動(dòng)輒50%~60%之間，比國際上高出40多個(gè)百分點(diǎn)。這些浪費(fèi)主要來自于，很多對治療無益、也不該用的藥品，在回扣的驅(qū)動(dòng)下開給患者，以及一些大型醫(yī)用檢驗(yàn)設(shè)備，不論是不是真正需要，但是只有大量使用，才能把設(shè)備費(fèi)用攤在患者頭上，因此促使醫(yī)生多開了很多不必要的檢查。

　　表面上看，醫(yī)院和醫(yī)生為了自身利益開大處方讓患者多花錢，但是患者支付的“冤枉錢”真的是用于“補(bǔ)醫(yī)”了嗎？詹積富用一個(gè)簡單的例子加以說明：

　　假如醫(yī)生給患者使用了一種無益于治療的藥，藥品招標(biāo)價(jià)100元，醫(yī)院加成15%后以115元賣給患者。醫(yī)生獲得回扣按30%計(jì)算約30元，醫(yī)院獲得15元，而患者卻為此支付了115元，即醫(yī)院要從加成獲得1元利潤，患者和醫(yī)保基金要支付7.67元；醫(yī)生要獲得1元的藥品回扣，患者和醫(yī)?；鹨Ц?元左右。

　　顯然，如果把患者買藥的“冤枉錢”中的一部分以診療服務(wù)費(fèi)的形式付給醫(yī)院和醫(yī)生，在制度設(shè)計(jì)上切斷藥品和醫(yī)院、醫(yī)生之間的聯(lián)系使其失去多開藥的動(dòng)力，就可以達(dá)到患者少花錢的同時(shí)醫(yī)院和醫(yī)生收入增加的效果，老百姓也不用吃那些無效甚至有害的藥了。

　　事實(shí)上，三明的做法正是如此。詹積富認(rèn)為，擠壓藥品耗材價(jià)格空間，和科學(xué)的核算各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)成本重新調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這兩件事一定要齊頭并進(jìn)，在整體上不增加群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的前提下完成醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的內(nèi)部調(diào)整。

　　重新分割的“奶酪”

　　對藥品和耗材流通領(lǐng)域里的水分，詹積富認(rèn)為所謂“流通環(huán)節(jié)”其實(shí)只是一種客氣的說法，藥品和耗材的銷售鏈早已超出了通常意義的商業(yè)流通范疇。

　　“不僅是在醫(yī)院這個(gè)銷售終端存在大量行賄、受賄等違法行為，在整個(gè)銷售鏈上都涉嫌違法。”詹積富說，醫(yī)藥公司在不斷推高藥價(jià)的過程中，每一個(gè)環(huán)節(jié)上都存在違法。“從藥品管理的相關(guān)法律來看，醫(yī)藥公司不能出賣證照、掛靠經(jīng)營、不能過票。從財(cái)務(wù)上來看，他們涉嫌偷稅漏稅和洗錢。這已經(jīng)不是一個(gè)藥品耗材的銷售方式的問題，也不僅僅是銷售鏈條上的回扣問題，可以說它從頭至尾充斥著違法行為。”

　　“造成這種情況的原因是多方面的，但最主要的是政府責(zé)任的缺失。”詹積富說，政府的責(zé)任要體現(xiàn)在領(lǐng)導(dǎo)改革責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任。”詹積富說：“有一兩百萬的醫(yī)藥代表大軍，長期從事過票、洗錢、回扣的違法犯罪活動(dòng)，為何能夠長期存在而不受到監(jiān)管和打擊，誰之過？藥廠和醫(yī)藥公司是哪個(gè)部門批準(zhǔn)設(shè)立的？他們充當(dāng)著出租證照、掛靠經(jīng)營，幫助醫(yī)藥代表過票、偷稅、洗錢的活動(dòng)，哪一個(gè)部門應(yīng)該管？醫(yī)務(wù)人員行為方式不正確，大處方、大檢查，衛(wèi)生行政部門有沒有監(jiān)管責(zé)任？”

　　對與醫(yī)藥銷售領(lǐng)域存在的腐敗，詹積富深惡痛絕，因此，在三明聯(lián)合限價(jià)采購和集中議價(jià)、治理醫(yī)藥領(lǐng)域賄賂、跟蹤監(jiān)控藥品使用等環(huán)節(jié)上毫不手軟，強(qiáng)力擠壓藥品耗材的虛高價(jià)格和不合理使用，這樣才有了數(shù)億元的改革紅利。

　　詹積富說，藥品耗材擠壓出來的水分，80%左右是通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的合法收入，其余部分讓利給老百姓和醫(yī)保基金。總體達(dá)到的效果就是，老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)不但沒有年年增長，反而略有降低，醫(yī)院的實(shí)際收入得到翻番，醫(yī)務(wù)人員收入得到大幅提高，基金得到平穩(wěn)運(yùn)行。

　　談到這里，詹積富說：“價(jià)格調(diào)整非常敏感，既要從整體上保證群眾受益，又要考慮特殊患者群體的費(fèi)用不會(huì)明顯上漲，這是十分復(fù)雜精密的過程。”