根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中給出的數(shù)據(jù)，藥品收入是公立醫(yī)院最主要的收入來(lái)源之一，幾乎與醫(yī)療服務(wù)收入相等。2007年，所有公立醫(yī)院的藥品收入高達(dá)2023多億元。“以藥養(yǎng)醫(yī)”是公立醫(yī)院收入的主要來(lái)源。

　　今年，新醫(yī)改方案給出了公立醫(yī)院改革的一些原則性意見(jiàn)，并且提出在未來(lái)的3年內(nèi)鼓勵(lì)各地方積極試點(diǎn)。其中比較清楚的措施是取消藥品加成政策，根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

　　這是否可行呢?

　　值得注意的是，其他類(lèi)型的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、婦幼保健院等，同樣存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情形。2007年，全口徑公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入為6658億元，其中藥品收入為2704億元，占總收入的40.61%。

　　取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)“藥品零差價(jià)”政策后，這些公立醫(yī)院的藥品收入(2023億元)至少要損失15%，即304億元。這些損失從哪里能補(bǔ)回來(lái)?俗話(huà)說(shuō)，堤內(nèi)損失堤外補(bǔ);如果在堤外找不到堅(jiān)實(shí)的土地，公立醫(yī)院(乃至所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu))的改革豈不是空中樓閣?

　　根據(jù)新醫(yī)改方案，公立醫(yī)院不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，其藥品出售收入的損失，通過(guò)如下三個(gè)途徑來(lái)補(bǔ)償：1.增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。2.增加政府財(cái)政補(bǔ)助。3.調(diào)整(其實(shí)是提高)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。最后一項(xiàng)措施，很難受到民眾的歡迎。因此，可行的措施只能在前兩項(xiàng)措施中進(jìn)行選擇。第二項(xiàng)措施在財(cái)政上是行不通的。未來(lái)3年政府用于推進(jìn)新醫(yī)改的預(yù)算支出盡管高達(dá)8500億元，其中在公立醫(yī)院的投入最多估計(jì)在500億元。問(wèn)題在于，這500億元的大部分不大可能是新增的政府投入。因此，增加政府財(cái)政補(bǔ)助的確是一條新堤壩。

　　看起來(lái)，最為靠譜的補(bǔ)償途徑是增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。藥事服務(wù)費(fèi)就是處方費(fèi)。病人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，醫(yī)生們每開(kāi)一個(gè)處方，收取一筆定額處方費(fèi)。2007年，各地政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)急診人次為13億。如果假定每次診療病人都獲得一個(gè)處方，平均每個(gè)處方20元，那么藥事服務(wù)費(fèi)總額為260億元。這筆收入可以在相當(dāng)大的程度上彌補(bǔ)取消藥品加成政策給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的損失，但距離完全彌補(bǔ)304億元的損失，尚有一定的缺口。

　　處方費(fèi)定額的目的，是為了遏制醫(yī)生們開(kāi)大處方的沖動(dòng)。制定此項(xiàng)政策的考慮是：既然醫(yī)生們(或醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身)從每一個(gè)處方中賺取的利潤(rùn)是一個(gè)定額，那么顯然沒(méi)有必要開(kāi)大處方。這種愿望是良好的，但是在實(shí)踐中會(huì)不會(huì)如政策設(shè)計(jì)者所愿，很難說(shuō)。俗話(huà)說(shuō)，上有政策、下有對(duì)策。針對(duì)定額處方費(fèi)的制度安排，醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以及擁有處方權(quán)的醫(yī)生們)可能會(huì)有兩種行為：其一是分解處方，即讓每一份處方的藥品數(shù)量減少，從而設(shè)法增加診療人次。其二，單張?zhí)幏降慕痤~是大是小，取決于其他因素。假如醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能靠開(kāi)大處方賺取15%的藥品加成利潤(rùn)了，但是如果醫(yī)藥企業(yè)的回扣依然存在，那么醫(yī)生們也愿意繼續(xù)開(kāi)大處方。

　　此外，不論醫(yī)生的處方行為如何，只要公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)價(jià)不降低，問(wèn)題還是沒(méi)有解決。眾所周知，公立醫(yī)院存在的最大問(wèn)題是“藥價(jià)虛高”，有時(shí)其藥品采購(gòu)價(jià)高于同地區(qū)社會(huì)零售藥店中同款藥品的零售價(jià);更有甚者，在可比的情形下，公立醫(yī)院要比社會(huì)零售藥店的藥品貴很多。造成這種局面的根本原因在于公立醫(yī)院沒(méi)有關(guān)注藥品性?xún)r(jià)比的內(nèi)在動(dòng)力。

　　總而言之，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)這條堤壩，看起來(lái)不一定會(huì)堵住醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度漏洞，也不一定能解決公立醫(yī)院的“藥價(jià)虛高”問(wèn)題。

　　對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，他們的藥費(fèi)可能會(huì)降低15%。但是，病人的醫(yī)藥費(fèi)賬單中不僅會(huì)新增一項(xiàng)藥事服務(wù)費(fèi)，其實(shí)相當(dāng)于掛號(hào)費(fèi)上漲了20元。對(duì)于疾病纏身(或俗稱(chēng)“藥罐子”)的人，的確可以省下不少藥費(fèi)。但是，對(duì)于一般的小病患者來(lái)說(shuō)，好處并不明顯。可以說(shuō)，公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，并不意味著多數(shù)老百姓看病治病會(huì)少花很多錢(qián)。

　　新醫(yī)改方案明確提出兩點(diǎn)改革原則：其一，藥事服務(wù)費(fèi)將由醫(yī)保來(lái)支付(或許不會(huì)全額支付，但至少會(huì)支付大頭兒)。其二，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是否提高以及如何提高，將由有關(guān)利益相關(guān)方進(jìn)行協(xié)商。換言之，醫(yī)保將為提高的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)部分埋單。

　　說(shuō)來(lái)說(shuō)去，“以藥養(yǎng)醫(yī)”能否取消，乃至公立醫(yī)院能否改革，歸根結(jié)底取決于全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)療保障水平的提高。沒(méi)有醫(yī)保埋單，單方面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)，是換湯不換藥。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，則是堤內(nèi)損失堤外難補(bǔ)。因此，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的真正處方在于全民醫(yī)保。

　　取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”是公立醫(yī)院改革的一步妙棋，但是必須要等到醫(yī)療保障體系構(gòu)建出全民醫(yī)保的雄厚外勢(shì)，這手棋才能落子。