福建省三明市醫(yī)改始于三年前。自2012年2月起，三明在全市22家公立醫(yī)院開始推行醫(yī)改新模式，即“公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫(yī)院，降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新”，力求“讓公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸到看病角色，藥品回歸到治病的功能”。

　　歷時3年多的探索，三明醫(yī)改究竟成效如何？群眾是否滿意？醫(yī)改給我們帶來哪些啟示和經(jīng)驗？近日，《經(jīng)濟日報》記者來到三明市調(diào)研——

　　逼出來的醫(yī)改

　　三明市地處福建省西北部，全市人口273萬，所轄12個縣（市、區(qū)）全部是老區(qū)，其中有10個省級困難轉(zhuǎn)移支付縣；三明又是新中國成立后先有廠后有城而發(fā)展起來的新興工業(yè)城市、老工業(yè)基地，退休職工多，企業(yè)效益差，財政包袱重，醫(yī)?；疬\行面臨越來越大的壓力。據(jù)統(tǒng)計，截至2011年底，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費達1748.64萬元。

　　2011年9月，三明市社保部門在政府網(wǎng)站通過“市長信箱”回復市民咨詢中，用數(shù)字描述了本地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\行的壓力：全市在職人員與退休人員比例，也就是所謂的贍養(yǎng)比，從2001年的2.91：1下降至2010年的2.03：1，市本級更是降至1.85：2，而福建省確定的贍養(yǎng)比風險線為2.5：1。

　　上述回復還提到：“如果不進行適當調(diào)整，預計到2012年上半年，市本級職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的歷年累計結(jié)余將全部用完，參保職工住院醫(yī)療費將無法得到及時報銷。”

　　2009年中央啟動新醫(yī)改之時，三明的職工醫(yī)保基金開始收不抵支，到2011年形成了7000多萬元的巨大缺口，拖欠全市公立醫(yī)院醫(yī)藥費近2000萬元。就在這前后數(shù)年間，三明22家公立醫(yī)院中，先后有8名院長被查出涉及藥品腐敗。一面是捉襟見肘的財政困難，一面是醫(yī)療腐敗頻發(fā)所引發(fā)的民怨，這成了三明醫(yī)改破局的直接動力。

　　2011年8月，三明市深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組成立。長期在藥監(jiān)部門任職的詹積富出任三明市副市長，分管衛(wèi)生、社保、藥品等工作，主抓醫(yī)改。市里將財政、衛(wèi)生等部門有關(guān)負責人納入“醫(yī)改領(lǐng)導小組”成員，又將衛(wèi)生、社保、藥品等醫(yī)療相關(guān)部門均劃歸副市長詹積富分管，這在以往的機構(gòu)配置和領(lǐng)導分工機制中是不曾見過的。這一舉措為三明市醫(yī)改的啟動與推進提供了強有力的組織保障。

　　“醫(yī)改領(lǐng)導小組”設(shè)立之初，就確定了“政府主導、部門參與、醫(yī)院配合、社會監(jiān)督”的醫(yī)改工作機制，并明確改革對象是長期形成的醫(yī)療機構(gòu)逐利機制，改革的目標是實現(xiàn)“3個回歸”，即“讓公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)，讓醫(yī)生回歸到看病角色，讓藥品回歸到治病功能”。

　　斬斷藥價利益鏈條

　　“我們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，湖南一家醫(yī)藥公司一年在三明市的銷售額為1000多萬元，其中1/3流向了醫(yī)藥代表，1/3流向了醫(yī)生。”詹積富說，醫(yī)改前，三明市22家公立醫(yī)院每年的收入中60%以上為藥品（含耗材）收入，醫(yī)療收入只有30%多，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”，收入倒掛的畸形狀態(tài)，使整個醫(yī)療行業(yè)走入一條“藥代”靠醫(yī)院牟利、醫(yī)生靠“藥代”掙錢，群眾花高價看病的歧途。

　　于是，改革的突破口就選在如何破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的藥品流通舊體制，取消藥品加成，切斷醫(yī)院與藥品、醫(yī)生與醫(yī)藥代表之間的利益鏈條，建立醫(yī)藥費用管控機制。

　　2012年2月1日，三明對全市縣級（包括縣級）以上公立醫(yī)院實施藥品零差率銷售，取消藥品加成，把改革的“利斧”砍向了虛高的藥價，以及由此形成的醫(yī)院與藥品的利益鏈條。

　　為落實取消藥品加成這一政策，三明市對藥品實行了限價采購，具體做法就是在省一級藥品招標完成后，三明市對其進行篩選，而后再由各個醫(yī)院根據(jù)篩選后的價格進行采購。

　　因為沒有藥品招標權(quán)，三明市的藥品集中采購是按照“為用而購，去除灰色，價格真實”的原則，嚴格實行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長負責制”。對此，三明市采取的具體方法是根據(jù)各家醫(yī)院上報的需用藥品品種的通用名確定藥品采購目錄，共1565個品種，其中非基藥996個品種，基藥520個品種569個品規(guī)。

　　在取消藥品加成后，實行“控費”改革，從人均次門診費用、住院率和住院天數(shù)、住院者平均費用、檢查化驗費用等方面入手，制定科學合理的指標，通過明確“紅線”來合理控制診療費用。如，建立全市重點跟蹤監(jiān)控品規(guī)（廠家）目錄和企業(yè)黑名單制度，對有回扣行為的生產(chǎn)企業(yè)，要求所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在1至3年內(nèi)停止從該企業(yè)進貨。對收受回扣的醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)輕重，暫停或吊銷其執(zhí)業(yè)證書；對相關(guān)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，暫停財政撥款，對違規(guī)費用不予結(jié)算等。

　　而在藥品流通改革的監(jiān)管上，三明市則采取“兩票制”做法，即藥品生產(chǎn)企業(yè)到藥品配送企業(yè)開具一次發(fā)票，藥品配送企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開具一次發(fā)票。這樣，市食藥監(jiān)管理部門便通過兩道發(fā)票和企業(yè)掛網(wǎng)的出廠價監(jiān)控藥品流向和加價情況，從而達到限價的目的。在藥品招標采購中實行限價采購方式，大幅擠出藥價虛高的水分。2011年，全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入為16.9億元，藥品耗材收入10.15億元，占比為60.06%；2014年，公立醫(yī)院總收入22.28億元，藥品耗材收入占比下降至36.94%。

　　利益鏈條被斬斷了，藥價的虛高水分被擠掉了，改革的“紅利”很快顯現(xiàn)出來。沙縣縣醫(yī)院副院長黎建虹給記者算了一筆賬：藥品零差率讓藥價降低了15%，藥品和醫(yī)療耗材等通過對招標價二次議價降低了許多成本，醫(yī)生少開大處方減少了患者負擔，單單醫(yī)療耗材通過二次議價，醫(yī)院一個月可以節(jié)約15萬元。

　　“從管住藥品，到管住醫(yī)院，三明醫(yī)改初步實現(xiàn)百姓看病費用降低，醫(yī)院收入含金量提升，醫(yī)?；鹋ぬ潪橛娜置?。尤其是醫(yī)保基金，從2010年虧損1.44億元到2014年結(jié)余8637.48萬元，這就是實實在在的成效。”三明市醫(yī)保中心主任徐志鑾說。

　　破常規(guī)實行年薪制

　　公立醫(yī)院的改革重點，就是如何既要堅持公益性，又能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。然后，通過內(nèi)部管理，提升效率。

　　那么，藥品加成取消后，又如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性？三明市的做法是，在縣級以上醫(yī)院試行院長年薪制。

　　根據(jù)方案，院長的年薪由屬地財政部門發(fā)放，全市22家二級以上公立醫(yī)院院長的績效考核權(quán)限上移，由三明市衛(wèi)生局、財政局、人力資源和社會保障局和公務(wù)員局根據(jù)履職情況進行綜合考核。

　　在具體操作上，首先對公立醫(yī)院院長作細化的目標考核，考核項目包括服務(wù)評價、辦院方向、平安建設(shè)、管理有效、發(fā)展持續(xù)等五大類共34個子類指標。五大類指標中，考核的重點是辦院方向，考核指標包括均次費用、藥占比、住院率、目錄外藥品比例、檢查化驗收入比等指標。

　　依照方案，醫(yī)院院長的年薪根據(jù)上述考核結(jié)果來發(fā)放，院長年薪由基本年薪和年度績效薪水構(gòu)成。不同的考核結(jié)果，院長拿到的年薪總額就不一樣。而且院長的考核結(jié)果還將影響醫(yī)務(wù)人員工資總額的發(fā)放。因為，每年計算醫(yī)生工資總額時，院長年度考核百分值是其中4個影響因素之一。

　　2014年初，三明市22家公立醫(yī)院院長2013年度（即實行年薪制的首個年度）績效考核結(jié)果出爐，相關(guān)結(jié)果公布在三明市衛(wèi)生網(wǎng)站上，同時公布的還有相對應的院長年薪。結(jié)果顯示，三明市第一醫(yī)院院長黃躍獲得最高分90.04分。經(jīng)換算，黃躍2013年實際年薪收入為31.51萬元。他的年薪比排名最后的院長多出15萬元。

　　在實行院長年薪制后，醫(yī)生年薪制也開始推出，其年薪結(jié)構(gòu)主要包含基本年薪、績效年薪兩大部分：基本年薪按月發(fā)放；績效年薪則與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風、社會評議掛鉤，通過醫(yī)院和科室兩級考核后確定實際薪酬。醫(yī)生的年薪分初級、中級、副高和正高四級，分別對應10萬元、15萬元、20萬元、25萬元，而且每一級別內(nèi)再設(shè)若干檔次。

　　醫(yī)生年薪制的目標是將醫(yī)務(wù)人員的工資提升至社會平均工資的3至5倍左右。據(jù)統(tǒng)計數(shù)字顯示，2013年，三明市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入約為2.6萬元，為此三明市在醫(yī)生年薪制設(shè)計過程中，分別按高于當?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平3倍以上，略高于教師平均工資水平或相當于事業(yè)單位平均工資水平的標準核定年薪。

　　三明市規(guī)定，在院長和醫(yī)生的年薪制度下，院長的收入不再與所在醫(yī)院的創(chuàng)收相關(guān)，而是與承擔的風險、職責相匹配；各醫(yī)院不得再以任何形式發(fā)放與職工個人有關(guān)的津補貼及獎金等，否則直接扣除院長年薪10%作為處罰。

　　周轉(zhuǎn)金與分級診療

　　看病貴和看病難是兩大并存的問題。對此，三明市著重落實政府辦醫(yī)責任，建立合理的投入機制。公立醫(yī)療機構(gòu)的硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身，降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新。

　　自2012年起，三明市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預撥一個季度的資金為周轉(zhuǎn)金，用于降低參保病人預交金額，這就是三明市著力建立的周轉(zhuǎn)金制度。

　　如今，每個季度三明全市縣級以上20多所醫(yī)院可獲得7300多萬元周轉(zhuǎn)金，年終結(jié)算，多還少補。這不僅緩解了醫(yī)院的資金壓力，更使百姓住院時，預交金額一般不超過1000元，基本實現(xiàn)了人人看得起病。記者在尤溪縣見到了一位叫陳霞的老病號。她說，醫(yī)改前來看病都要先繳清全額的住院費，而且藥貴，有些抗生素藥真是貴得嚇人，出院了還要拿一大堆材料去報銷?，F(xiàn)在好了，入院無需全額交齊，出院可以及時結(jié)清費用，今年看病總共花了7萬元，但醫(yī)保報銷了約5.5萬元，比往年省了近1.5萬元。尤溪縣中醫(yī)院院長黃道星說，陳霞患者就是周轉(zhuǎn)金制度的典型受益者。

　　確保人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)是解決看病難的關(guān)鍵之一。為打破橫向的區(qū)域壁壘，三明市把全市12縣（市、區(qū)）作為一個診療區(qū)域，鼓勵本市各醫(yī)院開展競爭，明確“三保”在全市范圍內(nèi)不分縣內(nèi)縣外，同等級醫(yī)院執(zhí)行同等標準報銷?；颊呒瓤蛇x擇高等級醫(yī)院，也可以選擇更方便的基層門診，從而打通了縱向梗阻，在一定程度上對分級診療起到促進作用。

　　通過加大政府投入和基層建設(shè)的一系列改革之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和水平得到明顯提升。寧化縣醫(yī)院宗院長談道，原來該院每年異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)結(jié)算達1000多例，其中消化道腫瘤、肝膽腫瘤等大病例占50%左右。醫(yī)改后，寧化縣醫(yī)院加強了基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與服務(wù)能力建設(shè)，往年都會轉(zhuǎn)診的類似患者現(xiàn)在大多不會再轉(zhuǎn)診了，僅此一項醫(yī)院至少形成了1000多萬元的增量醫(yī)療服務(wù)收入。收入的增加，又進一步推動醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平的提高，達到良性發(fā)展，從而真正做到了小病在基層，大病不出縣，減輕百姓的就醫(yī)負擔。

　　據(jù)全國衛(wèi)生計生財務(wù)快報統(tǒng)計，經(jīng)歷3年多的醫(yī)改后，如今三明成為了福建全省看病最便宜的地方。今年初，國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心在調(diào)研報告《2014年三明市公立醫(yī)院改革跟蹤分析》中肯定：三明市公立醫(yī)院改革至今，22家醫(yī)院主要經(jīng)濟運行指標呈現(xiàn)持續(xù)優(yōu)化勢頭，各方受益顯著，在全國具有典范意義。