醫(yī)改關(guān)系民生，自然會受到民眾的普遍關(guān)注。這些年來，政府推出的醫(yī)改舉措不少，但由于種種原因，成效不大，以致遭到“無感醫(yī)改”的吐槽。今年開春不久，“有感醫(yī)改”終于來了。3月25日，《重慶市醫(yī)療服務(wù)項目價格(2014年版)》正式實施，對醫(yī)療服務(wù)項目的價格進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。可是，7天之后，主持醫(yī)療價格改革的重慶市物價局和衛(wèi)計委宣布這一改革中止，而且所有醫(yī)院還必須將因漲價而多收的費(fèi)用一一清點(diǎn)，退還給患者。因此，這一改革又被媒體戲稱為“史上最短命”的醫(yī)改。

　　“短命”自然并非主政者所愿，此等命運(yùn)當(dāng)然是改革給民眾所帶來的“痛感”所致。所謂價格的“結(jié)構(gòu)性調(diào)整”，俗話講就是價格有升有降。老百姓對漲價的敏感性自然高于對降價的敏感性，因此不少患者自然會對這次醫(yī)改頗有微辭。更有甚者，3月31日下午2時許，在靠近重慶市市委大院附近的上清寺交通圈，上百位尿毒癥患者抗議腎透析費(fèi)用上漲(從原來每月1000元上漲到4000元)，他們鋪在馬路上的標(biāo)語寫道：“患了尿毒癥，進(jìn)了火葬場”；“堅決擁護(hù)醫(yī)改政策，堅決反對透析漲價”。

　　“重慶醫(yī)改”剛一夭折，北京一家著名媒體采訪我半小時，但最后只報道我的“兩點(diǎn)”評論：其一，此次重慶醫(yī)療服務(wù)項目的價格從調(diào)整到回調(diào)，說明通過行政手段調(diào)整價格時還要顧及“民意”；其二，我主張公共定價制度，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)以“購買者”身份和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判定價。其實，這一報道一半是錯的，因為第一點(diǎn)并非我的主張。此后，該媒體在進(jìn)行深度報道時，又援引一位著名的“政府主導(dǎo)派”醫(yī)改專家，認(rèn)為重慶的行政調(diào)價方向正確，但其失誤之處在于醫(yī)保配套不足。

　　重慶醫(yī)改事件雖然結(jié)束了，但在“無感醫(yī)改”的時代，這一“有感醫(yī)改”之舉還是值得加以詳細(xì)討論的。更何況，在涉及這一“有感醫(yī)改”的新聞評論中，種種似是而非的觀點(diǎn)層出不窮，筆者卷入了這趟渾水，因此深感還是應(yīng)該冷水淋浴一把，好好清醒一下。

　　行政定價荒謬、行政調(diào)價繼續(xù)荒謬

　　在中國的醫(yī)療領(lǐng)域，無論是醫(yī)療服務(wù)項目，還是藥品與耗材，價格均由政府制定。具體而言，醫(yī)療服務(wù)項目由各省發(fā)改委物價局和衛(wèi)生行政部門會商決定，而藥品價格則需經(jīng)過兩層行政定價，即國家發(fā)改委物價司確定藥品最高零售限價，而省藥品集中招標(biāo)辦確定中標(biāo)藥品以及中標(biāo)價，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須執(zhí)行中標(biāo)價。

　　筆者這些年來，一直在嘮叨一件事情，即行政定價荒謬，沒完沒了，簡直到了“犯賤”的程度，以致很多人不愛聽，心中竊罵：“賤人就是矯情”。

　　行政定價必然導(dǎo)致兩個后果：一是價格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)，虛高、實低者都有，實低者一般是常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)項目，包括所有患者都會遇到的掛號費(fèi)、診療費(fèi)以及絕大多數(shù)住院病人都會遇到的手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，虛高者就是患者不常見、且定價者也不大知曉的新項目、新檢查、新藥品等；二是計劃趕不上變化，定價者不可能實時追蹤現(xiàn)實情況的變化，于是大宗醫(yī)療服務(wù)項目的價格極為out。事實上，在全國絕大多數(shù)地方，依然實施的價格基本上都是在1999-2000年制定的。

　　行政定價必然導(dǎo)致一系列極為荒謬的事情。例如，一級護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2000年各地的定價標(biāo)準(zhǔn)一般是1天7元；不少地方經(jīng)過零星調(diào)整，護(hù)理費(fèi)變成了1天12元。無論是7元還是12元，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于足浴的時價。所有醫(yī)院，無論其上級、書記、院長以及政府主導(dǎo)派專家們把“公益性”喊得山響，現(xiàn)實的問題，單靠護(hù)理收費(fèi)無法支付護(hù)士的工資，醫(yī)院必須要設(shè)法從其他渠道多弄一些錢來。這就是以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)的根源，也就是過度醫(yī)療的根源，與白衣天使的心是黑是白毫無關(guān)系。即便是華佗再世，也難逃此運(yùn)。

　　這些事情，其實醫(yī)療界所有人都知道，但其風(fēng)云人物，無論多大嘴，一般都不直說。他們在“兩會”上多喜歡“放炮”，但很多都是橫炮，根本不知道靶子在哪里。另有很多人熟知價格扭曲的現(xiàn)象，但卻主張，只要進(jìn)行“科學(xué)的”價格調(diào)整或價格規(guī)范，把扭曲的價格扭回來，就萬事大吉了。正是秉持這一思維，政府主導(dǎo)派的專家們認(rèn)為，重慶市有關(guān)行政部門進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，在方向上是正確的，只是細(xì)節(jié)沒有做好而已。

　　這一思維的荒謬性簡直到了令人無語的地步。實際上，行政調(diào)價無非是再一次行政定價，怎么可能調(diào)對呢？秉持這種思維的人士，總認(rèn)為這個世界上有那么一大批觀世音，她們不僅深諳醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識，而且法力無邊，對各種醫(yī)療服務(wù)的成本變化也能洞若觀火，從而能夠科學(xué)地(以成本加成法)將正確的醫(yī)療價格計算出來。

　　如果真有這么一批人，她們?yōu)槭裁床伙@顯神通，把糧食、蔬菜和瓜果價格都科學(xué)地計算出來以指導(dǎo)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，免得價格大起大落，最終谷賤傷農(nóng)、菜賤傷農(nóng)、瓜賤傷農(nóng)呢？傷不起啊傷不起！搞清糧食、蔬菜和瓜果的成產(chǎn)成本、運(yùn)輸成本和銷售成本，遠(yuǎn)比搞清醫(yī)療服務(wù)的成本容易得多。要真有這么一批人，當(dāng)年就不需要改革開放了。

　　行政調(diào)價的過程必然狗血：摁了葫蘆起了瓢

　　所謂行政調(diào)價必須顧及或尊重“民意”，這樣的說法“政治上正確”，但卻毫無實際意義，純屬空話和套話。想一想，世界上究竟有沒有一個單數(shù)的“民意”，有待政府官員去“顧及”，也需要學(xué)者以及任何人去“尊重”呢？人類歷史上的確有很多偉大的思想家在探尋這個虛無縹緲的東西，但他們播下的思想“龍種”最終都無一例外地收獲了“跳蚤”，而有些這樣的思想還在人間造就了血淚斑斑的災(zāi)難。

　　實際上，客觀事實是，不同的人群有不同的“民意”，而且這些“意”都會隨著情境和事項的變化而變化。就醫(yī)療價格調(diào)整而言，顯然，醫(yī)療服務(wù)項目再算上藥品，成千上萬，結(jié)構(gòu)性調(diào)整也好，價格規(guī)范也罷，無非是有升有降。但是，對不同的老百姓而言，價格升降對其生活的影響是大為不同的，他們的“意”也就大為不同。

　　對絕大多數(shù)老百姓來說，即便是對一般的物品，對漲價的敏感度都顯然高于對降價的敏感度。更何況，醫(yī)療項目的降價，同iPhone的降價不可同日而語：iPhone降價了，果粉的隊伍立馬壯大；但醫(yī)療價格下降了，老百姓不會因為便宜而去看病，否則真是“有病”了。進(jìn)而言之，降價的醫(yī)療項目，主要是昂貴的檢查之類，多數(shù)患者不可能經(jīng)常體驗這類醫(yī)療服務(wù)項目降價帶來的好處。此外，多數(shù)人或許認(rèn)為，這些降價的項目原本價格太高了，屬于暴利項目，因此降價理所應(yīng)當(dāng)，不會感恩戴德。

　　但是，漲價帶來的痛感，對于大多數(shù)百姓來說，卻是真真切切的，而且?guī)缀趺恳粏栐\求醫(yī)都會遭遇。首先，漲價的項目均為常見病、多發(fā)病的日常診療項目，至少幾乎每一位患者都會感知到掛號費(fèi)的上漲。其次，如果某些慢性病治療的價格大幅度上漲，那么相應(yīng)的慢性病患者必將蒙受相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)損失。重慶市尿毒癥患者的抗議，其利益訴求無疑具有正當(dāng)性，否認(rèn)這一點(diǎn)必遭天譴。正因此，重慶市醫(yī)改主政者叫停這次行政調(diào)價，盡管劇情狗血，但卻好歹是正當(dāng)?shù)摹?/p>

　　通過科學(xué)的計算弄清各類民眾的利益，然后通過行政手段調(diào)對價格，是不可能的。為了讓大多數(shù)民眾的既有利益不蒙受損失，必須另辟蹊徑。醫(yī)改正道，不在于各類行政調(diào)整，而在于全民醫(yī)療保險的鞏固和提升。所謂“鞏固”，是指應(yīng)該將醫(yī)療保險的保障水平進(jìn)一步提高，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)為全體參保者支付大部分醫(yī)療費(fèi)用；所謂“提升”，是指應(yīng)該設(shè)法讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的團(tuán)購者，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商費(fèi)用。在醫(yī)療付費(fèi)者和醫(yī)療提供者之間的協(xié)商定價過程中，作為公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)理應(yīng)參與定價，這就是公共定價制度。公共定價制度與行政定價制度，是判若云泥的兩種制度，猶如九陰真經(jīng)和九陰白骨爪之別。

　　由此來看，將醫(yī)保被視為“配套者”，而將這次重慶醫(yī)改之短命的根源歸結(jié)為醫(yī)保不配套，這依然是行政化的思路。黨的十八屆三中全會決議將“去行政化”確定為事業(yè)單位改革的方向，其中醫(yī)療價格體制的去行政化就是公立醫(yī)院改革的核心環(huán)節(jié)之一。但是，客觀的事實是，將“去行政化”的改革指導(dǎo)方針擱置一邊，顧左右而言他，在中國一些地方及某些部門普遍存在。十八大的改革指導(dǎo)思想遭到邊緣化，醫(yī)改能搞對，那才是妄想。