美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）膽固醇治療指南一經(jīng)發(fā)表，就立即得到了相當(dāng)大的支持，但同樣遭受了對(duì)其實(shí)踐適用性的批評(píng)。這些批評(píng)主要來自兩個(gè)觀點(diǎn)：（1）取消了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）的具體控制目標(biāo)；（2）新的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器對(duì)于起始他汀治療決定的價(jià)值。在過去的一年中，數(shù)個(gè)組織發(fā)表了治療指南，包括英國國家健康研究所和護(hù)理機(jī)構(gòu)（NICE）、美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）以及美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）。

　　目前，已確診動(dòng)脈粥樣硬化的心血管疾病（CVD）或具有患CVD高風(fēng)險(xiǎn)的患者，這些指南均強(qiáng)調(diào)要改變生活方式，并將他汀類藥物作為首選方案。然而，不同指南對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療的標(biāo)準(zhǔn)有很大差異，特別是對(duì)有或無糖尿患者的一級(jí)預(yù)防。舉例來說，NLA推薦患者選擇和治療的方法與ACC/AHA指南存在明顯差異；ADA贊同大部分ACC/AHA指南的內(nèi)容，主要區(qū)別在于對(duì)1型糖尿病患者的處理；NICE在某些方面有著獨(dú)到的見解。盡管存在這些差異，所有這些指南在做出治療決定時(shí)都考慮了實(shí)現(xiàn)價(jià)值。

　　篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　NICE和NLA均強(qiáng)調(diào)將非HDL-C作為治療目標(biāo)。因此，篩查血脂不需要空腹血脂評(píng)估?；陔S機(jī)試驗(yàn)證據(jù)，如果LDL-C＜190mg/dl，對(duì)于一級(jí)預(yù)防，ACC/AHA推薦年齡40～75歲個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?？紤]到有強(qiáng)有力的流行病學(xué)和試驗(yàn)證據(jù)證明LDL-C水平和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，臨床醫(yī)生面臨減少無心血管危險(xiǎn)因素的年輕人長期CVD風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)，特別是對(duì)于年齡小于40歲的糖尿病患者。

　　ADA已將此類患者進(jìn)一步分類，根據(jù)是否存在其他危險(xiǎn)因素（LDL-C＞100mg/dl，高血壓，吸煙，或體重指數(shù)高于正常范圍）推薦篩查，不管糖尿病類型，沒有提及除外低年齡者。令人驚奇的是，白蛋白尿不作為危險(xiǎn)因素之一，盡管承認(rèn)其在心血管疾病中的作用。

　　NICE篩查指征包括40歲以上的1型糖尿病患者；糖尿病病程超過10年；慢性腎臟疾病或存在其他危險(xiǎn)因素。NLA建議篩查所有年齡在20歲及以上者，根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，強(qiáng)調(diào)利用其他生物標(biāo)志物細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)。NICE更新的QRISK2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算器納入了家族史及慢性腎臟病，這與ACC/AHA不同。兩個(gè)指南均建議使用2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，而NLA建議不要使用任何糖尿病風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，沒有任何風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器在隨機(jī)試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。

　　降脂目標(biāo)和推薦

　　對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，包括LDL-C＞190mg/dl和/或家族性高膽固醇血癥，所有指南關(guān)于強(qiáng)化他汀治療必要性的觀點(diǎn)是一致的。ACC/AHA定義的大劑量他汀治療旨在降低LDL-C基線水平超過50%，而沒有特定的脂質(zhì)目標(biāo)。

　　對(duì)于一級(jí)預(yù)防，ACC/AHA和NICE推薦定量計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)，采用中等強(qiáng)度到高強(qiáng)度的他汀治療，以分別降低LDL-C或非HDL-C。然而，NLA建議風(fēng)險(xiǎn)分層采用“越低越好”的方法，基于他汀類藥物試驗(yàn)的薈萃分析推斷非HDL-C和LDL-C（包括載脂蛋白B，特別是在存在代謝綜合征和高甘油三酯的人群）的特定目標(biāo)。此外，NLA放寬了非他汀治療，IMPROVE-IT試驗(yàn)最近的結(jié)果也支持這個(gè)結(jié)果，研究在他汀治療的基礎(chǔ)上增加了依澤替米貝，額外降低LDL-C導(dǎo)致顯著減少心血管疾病時(shí)間。醫(yī)生和那些很難堅(jiān)持強(qiáng)化他汀治療的患者對(duì)此都頗為關(guān)心。

　　另外一個(gè)未回答的問題是一級(jí)預(yù)防時(shí)何時(shí)開始降低LDL-C的治療，特別是對(duì)于那些伴有風(fēng)險(xiǎn)因素且小于40歲者。許多此類患者遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)增加。生存時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算有一些價(jià)值，但來自有限的數(shù)據(jù)。所有40歲或以上無糖尿病的患者，ACC/AHA的推薦10年風(fēng)險(xiǎn)大于7.5％者進(jìn)行治療（如果5％~7.5％者LDL-C＞160mg/dl或存在其他指標(biāo)高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行治療）。與此相反，所有40年歲或以上、LDL-C＞70mg/dl的2型糖尿病患者都應(yīng)將LDL-C降低30％~50％，不管是否存在其他危險(xiǎn)因素。75歲以上患者的一級(jí)預(yù)防也存在類似的問題和爭論。由于缺乏足夠證據(jù)，ACC/AHA指南對(duì)于這個(gè)CVD高事件率的群體沒有任何建議。但是，ADA、NICE和NLA均提出老年人應(yīng)采用他汀治療，NICE將年齡具體到小于85歲。

　　治療監(jiān)測

　　有些人誤解ACC/AHA是因?yàn)闆]有明確的降脂目標(biāo)，而較少需要脂質(zhì)監(jiān)測。LDL-C對(duì)于特定劑量他汀治療的反應(yīng)存在顯著的非均質(zhì)性，與遺傳背景、種族、性別、伴隨藥物治療有關(guān)。事實(shí)上，指南實(shí)踐中脂質(zhì)監(jiān)測是必不可少，以保證LDL-C降低的實(shí)現(xiàn)和保持。所有的指南均建議定期脂質(zhì)監(jiān)測。

　　結(jié)論

　　大多數(shù)的高危人群在過去經(jīng)常接受不恰當(dāng)?shù)奶幚?，ACC/AHA膽固醇指南的發(fā)布增加了高危人群的他汀治療。過去1年有3個(gè)重要指南發(fā)表，導(dǎo)致所有指南進(jìn)行一些修正和更新，以促進(jìn)更全面的方法，避免治療不夠和治療過度，并在需要的時(shí)候考慮非他汀治療