現(xiàn)如今一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工具，為方便醫(yī)患溝通，促進(jìn)患者參與提供了更高效的途徑，一些創(chuàng)新方向正在更多關(guān)注于進(jìn)一步提高患者參與度上。如何降低醫(yī)療成本、提高效率？我們又該怎么做？本文就是以一種新模式——按參與付費(fèi)來探索醫(yī)療改革。

　　本文就是由BenRosner、KyleHomstead與JordanShlain發(fā)表在TheHealthCareBlog上的一篇關(guān)于按參與付費(fèi)的文章。在國內(nèi)因為沒有這個政策背景的推動，大家的意識不多。但先進(jìn)的模式應(yīng)該會向這個符合節(jié)約成本、提高療效的訴求方向進(jìn)行。

　　電視機(jī)有一千個頻道可看，你卻連一個都沒打開。“患者參與”就類似這樣，雖已日益成為一個流行詞匯，然而卻極少地被應(yīng)用到臨床操作中。從某種程度上來說，這是由于缺乏融合導(dǎo)致。直到最近，“患者參與”被定義了三個必不可少的條件：

　　1.給“患者參與”一個實用性定義能夠讓我們更直觀的理解它，就像我們理解一個標(biāo)志一樣簡單直觀；

　　2.要把兩個最重要的當(dāng)事人——患者和醫(yī)生連接起來，并通過臨床診斷是有效和有意義的；

　　3.必要的激勵措施，幫助醫(yī)生促進(jìn)患者的積極參與。下面我們將討論下這三個元素，并講兩個目前正在打破這些壁壘的實驗研究。

　　患者付費(fèi)醫(yī)生

　　患者付費(fèi)醫(yī)生

　　“患者參與”這個詞條在Google搜索和灰色文獻(xiàn)(圖一)及綜述文獻(xiàn)(圖二)中的使用量近幾年逐年飆升。但是其中有一個最大的問題就是，雖然市場上已經(jīng)有許多概念性定義提出，但真正的能幫助我們把想法變成行動的實用性定義幾乎沒有。就像沒有一種共同的貨幣來交易一樣，它是什么，我們要做什么來推動它，完全受限于我們搜索到的詞條的定義。

　　正如StanBerkow在2014年3月份的《赫芬頓郵報》博客中說道，“雖然每個人都聽說過患者參與，但沒人真正知道它是什么或者說怎么來衡量它。”就像我們追著我們的尾巴跑，卻不知道怎么到達(dá)，或者我們是否已經(jīng)到達(dá)。

　　我們?yōu)槭裁葱枰粋€實用性定義呢？

　　越來越多的證據(jù)表明，患者參與進(jìn)自己的醫(yī)療治療里能獲得更好的療效并能降低醫(yī)療成本。但是如果我們要推動參與的發(fā)展，我們必須衡量它。

　　Hibbard等人做了一個不錯的嘗試，運(yùn)用“病人激活發(fā)展模型”(Patient-ActivationModel，PAM)將患者從一個研究指標(biāo)里帶動到實際臨床應(yīng)用中。一個激活了的患者意思是他/她擁有了知識、技能和信心能扮演好管理自己健康的角色。PAM的測評分?jǐn)?shù)可以預(yù)測行為，一旦行為改變，就需要持久的行動。

　　參與其實就是一種患者怎么選擇以及如何繼續(xù)的動態(tài)測量。它不是某個時間點的測量或結(jié)果；相反，患者參與應(yīng)該被視作患者和醫(yī)療交易各方的一個重要標(biāo)志。就像一個正常的持續(xù)的血壓測量帶來一個有益的健康效果一樣，參與也正如此。

　　為什么要為患者參與付費(fèi)給醫(yī)生？

　　按參與付費(fèi)的概念并不新鮮，大量研究都在探索向參與健康行為的成員提供一定的資金獎勵。不幸的是，這些研究結(jié)果喜憂參半，目前尚不清楚長期的行為改變是否能改變一切。這是為什么呢？答案是簡單的。就舉例來說，如果我們被要求加入一個沒有一個值得信任的人的組織，你會持續(xù)參加嗎？

　　參與不僅僅是用于促進(jìn)行政綱領(lǐng)的實施，也不僅僅是讓患者登陸某個網(wǎng)站。它是通過一個有經(jīng)驗的值得信任的人，比如醫(yī)生，圍繞健康有關(guān)的問題獲取答案。

　　證實這一概念的是國家醫(yī)療改革主導(dǎo)的一項關(guān)于患者參與的研究，研究闡明，“很重要的一點就是人們得信任他們的醫(yī)生，但如果患者不熟悉的話，這個工作也就不能外展。”原因之一就是這已經(jīng)委托給組織和活動方了，而不是醫(yī)生本人，醫(yī)生既沒有受保護(hù)的時間，也沒有一種有效的工具持續(xù)的主動接觸患者。

　　按參與付費(fèi)(P4E)是一種新的付費(fèi)模式，它將醫(yī)生支付與患者參與結(jié)合起來，根植于敘事醫(yī)學(xué)的原則和以護(hù)理為中心的關(guān)系維護(hù)，按參與付費(fèi)鞏固了一個強(qiáng)烈的醫(yī)患關(guān)系，也促進(jìn)了患者數(shù)據(jù)的生成，作為一種經(jīng)濟(jì)催化劑推動了新的、縱向的醫(yī)學(xué)實踐。P4E模式在患者參與下按醫(yī)生提供的時間、精力、照顧程度等直接補(bǔ)償給醫(yī)生，里面包括了在傳統(tǒng)就醫(yī)之外的主動溝通、院后監(jiān)控、分析和干預(yù)。

　　患者參與醫(yī)生

　　在這個模型中，補(bǔ)償采取的形式為依據(jù)活動持續(xù)時常的恢復(fù)期來分期付款，或者是慢性疾病管理的話需要多次支付。在這兩種情況下，強(qiáng)調(diào)的是維持一個鞏固醫(yī)患關(guān)系的重要性，而不是一個遙遙無期的指標(biāo)。

　　P4E模型描繪了患者參與在醫(yī)患間的關(guān)鍵性作用，鼓勵病房外的溝通和拓展合作，以及長期的日常關(guān)注，主動溝通的影響

　　像LauraLandro在《華爾街日報》中描述的那樣，醫(yī)患間的交流被視為一種“軟”科學(xué)(“soft”science)，但越來越多的理解為實質(zhì)上是一種醫(yī)療的失敗和成本的上升。醫(yī)患交流中存在的問題更多的是由于玩忽職守的現(xiàn)象導(dǎo)致的。

　　德克薩斯州立大學(xué)和加州大學(xué)的研究顯示有障礙的醫(yī)患交流比愉快交流的風(fēng)險高出19%。以患者參與為核心的交流在以治療為中心的框架里處于核心地位，“醫(yī)患關(guān)系的高質(zhì)量對衛(wèi)生保健和更廣泛的醫(yī)療保健系統(tǒng)來說極為重要。”按參與付費(fèi)旨在直接支付醫(yī)生對于醫(yī)患關(guān)系維護(hù)的補(bǔ)償，特別是在傳統(tǒng)臨床參與以外的活動。

　　患者參與和醫(yī)生參與

　　雖然重點一直放在患者參與上，但醫(yī)生參與也不容忽視。在美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的前線，醫(yī)生首當(dāng)其沖監(jiān)管著醫(yī)療問題、醫(yī)療技術(shù)和付費(fèi)改革。作為醫(yī)療體系的代表，醫(yī)生常常成為沮喪和憤怒的目標(biāo)，這對醫(yī)生創(chuàng)造了一種微妙的氣氛，嚴(yán)重影響了醫(yī)生治療質(zhì)量、工作效率等。

　　在這種具有挑戰(zhàn)性的背景下，我們?nèi)绾渭钺t(yī)生向越來越多的患者采取額外措施？隨著安全電子信息的出現(xiàn)和擴(kuò)散，醫(yī)生在沒有額外補(bǔ)償?shù)那闆r下越來越多地負(fù)責(zé)管理大量的電子信息。

　　在一項研究中，超過75%的醫(yī)生說，缺乏補(bǔ)償是參與患者安全信息的一道障礙，2003年美國醫(yī)師學(xué)會的一條政策文件顯示，“美國精神病學(xué)者學(xué)會分析并建議為確保公平應(yīng)將醫(yī)生補(bǔ)償呈現(xiàn)在網(wǎng)上，”敦促醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)將電子保健以郵件或咨詢的方式發(fā)送給醫(yī)生。

　　前CMS管理員DonaldBerwick指出，“醫(yī)生和患者之間的交流可以更容易和多通道交流，使訪問以更多方式得到幫助，而不僅僅使用最好的那一個。”漸漸地，CMS增加了計費(fèi)代碼讓遠(yuǎn)程醫(yī)療付費(fèi)變得可能，但仍有很長的路要走。

　　Crotty等人在他們最近的衛(wèi)生事務(wù)文章中表示，“安全信息的使用變得越來越普遍，補(bǔ)償醫(yī)生的機(jī)制和統(tǒng)計電子信息的工作量將變得更重要。”Crotty進(jìn)一步表明，大多數(shù)納稅人繼續(xù)使用按次付費(fèi)(fee‐for‐service)的方式不包括通過郵件聯(lián)系患者的時間，他們悲觀預(yù)測這在可預(yù)見的未來是不可能改變的。按參與付費(fèi)，面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

　　通過將焦點放在有資金獎勵上的一個重要的活動，并集合醫(yī)生、患者、支付方。按參與付費(fèi)需要積極主動，而按次付費(fèi)是看療效。P4E從根本上也不同于績效工資，其他的醫(yī)生補(bǔ)償模式都是將治療措施、效率標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量指標(biāo)導(dǎo)向下游過程。雖然P4E背離傳統(tǒng)的補(bǔ)償模式，但它并不是互相排斥的，它可以結(jié)合幾乎任何框架。

　　因此，P4E能補(bǔ)充流行的激勵措施，例如以病人為中心的醫(yī)學(xué)家(PatientCenteredMedicalHome)和可信賴醫(yī)療組織(accountablecareorganizations，ACOs)，它們都強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)和共享同一病例的患者為中心的理念。

　　我們時代的健康數(shù)據(jù)

　　如果我們期望醫(yī)生對參與付費(fèi)做出積極回應(yīng)，我們應(yīng)該同樣希望參與的形式既對患者有益，又對醫(yī)生有效。生物醫(yī)學(xué)傳感器、移動健康應(yīng)用和藍(lán)牙設(shè)備相互之間迅速融合，并和臨床系統(tǒng)形成互動操作框架。

　　蘋果的HealthKit就是這個領(lǐng)域最新的進(jìn)入者。那有許多醫(yī)生潛在關(guān)注的患者的相關(guān)數(shù)據(jù)流，但醫(yī)生不能把它們據(jù)為己有。因此，醫(yī)生通常需要得到患者的授權(quán)。參與的呼聲無處不在，但是在診所，有時候并沒有這種授權(quán)。

　　在這個患者健康數(shù)據(jù)生成的時代，接觸和交流的機(jī)會也帶來了絲絲風(fēng)險，在大量的數(shù)據(jù)下隱藏著的有效數(shù)據(jù)猶如大海撈針。最終，如果我們要使用技術(shù)、短信、安全信息和傳感器設(shè)備讓病人跟蹤和分享自己的健康數(shù)據(jù)，我們就必須向治療團(tuán)隊提供過濾的、有意義的、可執(zhí)行的數(shù)據(jù)。

　　使用患者檢測報告，例如那些正在被系統(tǒng)開發(fā)的主觀指標(biāo)，和使用智能算法來解釋的客觀數(shù)據(jù)，我們可以減少醫(yī)生的工作時間，讓數(shù)據(jù)有效可行，從而促進(jìn)醫(yī)生參與。

　　把它結(jié)合在一起

　　回到我們開始的部分，實現(xiàn)參與大約需要：能夠落實一個參與的實用性定義，給合適的人(醫(yī)生和病人)正確的工具(方便、有效、可操作的)，使他們堅持進(jìn)行相關(guān)護(hù)理計劃、保健計劃以及提供參與維護(hù)工作的激勵措施。

　　我們可以舉例說明按參與付費(fèi)的模式是否在起作用，在加州有兩個正在進(jìn)行的大型國家付款的實驗研究，一個醫(yī)療事故責(zé)任方正在支付那些成功維護(hù)了患者手術(shù)護(hù)理的整形外科醫(yī)生，雖然這些實驗的結(jié)果得1-2年后才能夠知道，但更好的治療效果和更低的成本才是最值得期待的。當(dāng)然，這些研究的發(fā)現(xiàn)可能會對其他醫(yī)學(xué)專業(yè)產(chǎn)生重大的橫向影響。

　　在這些實驗研究中，患者參加由自動電子安排的特定的電子治療計劃。這些自動檢查的請求，直接來自患者的醫(yī)生，信任關(guān)系和包含雙方同意的提醒、指導(dǎo)、保健介紹。這些任務(wù)可能包括醫(yī)療間隙、藥物治療調(diào)整的指導(dǎo)、輔助手術(shù)后的恢復(fù)、術(shù)后回家安排的提醒。

　　所有這些活動關(guān)注的焦點是最好的術(shù)后效果應(yīng)獲得最好的術(shù)前準(zhǔn)備，而不僅僅是教育患者注意什么，但通過提供及時的臨床行為提醒就可以采取行動。隨著手術(shù)出院后，自動持續(xù)的電子支票計劃可以包括鼓勵信息、指導(dǎo)和通過驗證監(jiān)測臨床癥狀的評估。

　　(1)參與實施：參與一個雙方都同意的有意義的活動安排，但參與是限于那些活動前置預(yù)定。在這些實驗研究中，一個患者，主動開展除了那些預(yù)定的項目，將提高他或她的參與度。就能實現(xiàn)高程度的接觸，特別是那些在65-75歲階段的人。

　　(2)讓參與變得臨床兼容和有意義：醫(yī)生通過自動化能夠異步同時管理更多患者，通過分析算法，患者擔(dān)憂的“海底撈針”將轉(zhuǎn)向保健人員/或醫(yī)生，和大多數(shù)其他病人同樣得到保證。

　　(3)創(chuàng)造激勵：實際報銷將根據(jù)醫(yī)生與患者接洽實際參與的指標(biāo)，特別是對于那些發(fā)展的臨床擔(dān)憂需要注意。把不積極的參與作為一個重要的標(biāo)志，主動接觸他們。并通過訪問時仔細(xì)詢問，這樣可以比以前更早點消除他們的擔(dān)憂。

　　許多公司，包括HealthLoop、Wellbe、Ginger.IO、Conversa和RoundingWell(這里只列出了其中的一些)，都在進(jìn)入數(shù)字領(lǐng)域、異步訪問、用越來越有意義的方式連接患者和醫(yī)生。P4E，由HealthLoop的創(chuàng)始人JordanShlain博士聯(lián)合開發(fā)，是一種新的和強(qiáng)大的方法使患者參與到臨床治療中。

　　隨著參與的有意義的數(shù)字指標(biāo)出現(xiàn)，和認(rèn)識到越來越多的風(fēng)險，參與的患者將獲得更好的結(jié)果和更低的成本?；颊?、醫(yī)生、支付方可能越來越一致。當(dāng)這種情況發(fā)生時，我們可能終于轉(zhuǎn)危為安一鳴驚人。