12月9日，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院發(fā)布了《醫(yī)改藍(lán)皮書(shū)：中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告(2014~2015)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“藍(lán)皮書(shū)”)。其中，公立醫(yī)院改革是藍(lán)皮書(shū)關(guān)注的重點(diǎn)話(huà)題。

　　提到公立醫(yī)院改革，國(guó)務(wù)院醫(yī)改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員房志武指出，公立醫(yī)院仍面臨很多困境，糾結(jié)成為其重要生存狀態(tài)。2014年投資界對(duì)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)熱情高漲，各路資本蜂擁而至，但公立醫(yī)院卻是一片愁云慘霧，充滿(mǎn)生存、突圍、轉(zhuǎn)型等聲音。

　　社科院報(bào)告：醫(yī)生職業(yè)化或成公立醫(yī)院改革突破口

　　藍(lán)皮書(shū)認(rèn)為，當(dāng)前公立醫(yī)院改革尚在去行政化與再行政化之間搖擺，難以推進(jìn)“管辦分開(kāi)”與“政事分開(kāi)”。

　　“新醫(yī)改政策試圖從多個(gè)方面破除長(zhǎng)期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的醫(yī)療市場(chǎng)的政府壟斷，如放開(kāi)社會(huì)資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的限制，鼓勵(lì)社會(huì)資金興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。但改革效果不顯著，以公立醫(yī)院為中心，長(zhǎng)期形成的醫(yī)療領(lǐng)域的行政壟斷現(xiàn)象仍然很?chē)?yán)重，醫(yī)療資源的市場(chǎng)化程度依然很低。”藍(lán)皮書(shū)強(qiáng)調(diào)，在一個(gè)行政化已經(jīng)深入骨髓的社會(huì)，單獨(dú)將公立醫(yī)院進(jìn)行去行政化改革，既不現(xiàn)實(shí)，也難以操作。

　　借助醫(yī)療產(chǎn)業(yè)熱潮推進(jìn)醫(yī)生職業(yè)化

　　針對(duì)公立醫(yī)院去行政化難以推行的現(xiàn)狀，房志武建言：“公立醫(yī)院改革的突破口是醫(yī)生的職業(yè)化改革先行，然后進(jìn)行公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革。”

　　中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院副院長(zhǎng)文學(xué)國(guó)認(rèn)為，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，是醫(yī)改至關(guān)重要的一環(huán)。只有從體制中解放醫(yī)生，讓他們自由流動(dòng)與充分競(jìng)爭(zhēng)，才能真正讓市場(chǎng)來(lái)為醫(yī)生定價(jià)。“從某種意義上說(shuō)，衡量醫(yī)改是否成功的一個(gè)重要標(biāo)志就是看醫(yī)生是否實(shí)現(xiàn)了自由執(zhí)業(yè)。”

　　房志武曾在美國(guó)醫(yī)療體系工作多年。他介紹，在美國(guó)90%的醫(yī)院管理者不是醫(yī)生，而是MBA或職業(yè)經(jīng)理人。“在中國(guó)，公立醫(yī)院的管理團(tuán)隊(duì)不得不依賴(lài)于衛(wèi)生部門(mén)的行政化系統(tǒng)，這是醫(yī)改最大的根源難題之一。”

　　針對(duì)房志武提出的上述問(wèn)題，藍(lán)皮書(shū)給出的建議是可嘗試包括“醫(yī)療院長(zhǎng)+執(zhí)業(yè)總經(jīng)理”等類(lèi)似制度，以緩解分權(quán)之憂(yōu)。藍(lán)皮書(shū)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，可以借助當(dāng)前大健康產(chǎn)業(yè)受資本追捧的力量，嘗試把優(yōu)秀的職業(yè)經(jīng)理人引入醫(yī)療行業(yè)，用社會(huì)資本高薪的力量和制度便利，推進(jìn)醫(yī)院的職業(yè)化管理改革。

　　放開(kāi)藥品二次議價(jià)可解決五大難題

　　在公立醫(yī)院改革中，藥品價(jià)格改革是另外一出重頭戲。

　　現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)的主要做法是由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)確定的采購(gòu)機(jī)制作為采購(gòu)主體，負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)。藥品招標(biāo)時(shí)，堅(jiān)持量?jī)r(jià)掛鉤，發(fā)揮批量采購(gòu)的優(yōu)勢(shì);堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先，價(jià)格合理，采取“雙信封”招標(biāo)方式。2010年7月，原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》明確規(guī)定，政府辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照中標(biāo)價(jià)采購(gòu)，不得“二次議價(jià)”。

　　對(duì)上述規(guī)定，北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授劉國(guó)恩指出，從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角分析，省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度設(shè)計(jì)存在制度缺陷，背離經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

　　藍(lán)皮書(shū)認(rèn)為，該招標(biāo)方式根本不可能解決藥價(jià)虛高幾倍、十幾倍的嚴(yán)重問(wèn)題。因?yàn)樵搯?wèn)題是順價(jià)加價(jià)15%和零差率政策下，只招不采，形成了“采購(gòu)價(jià)格越高、獲利越多”的扭曲導(dǎo)向所致。集中采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤只有在“采購(gòu)價(jià)格越低、獲利越多”的正確導(dǎo)向下，才有效果。現(xiàn)行政策下，集中采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤實(shí)際上已成為藥價(jià)虛高的保護(hù)傘。

　　劉國(guó)恩表示：“我國(guó)政府包辦的藥品招標(biāo)政策嚴(yán)重異化，成為藥品進(jìn)入市場(chǎng)所執(zhí)行的‘二次行政管制’，實(shí)質(zhì)上是把藥品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的正常市場(chǎng)行為變成了行政審批。同種產(chǎn)品在不同區(qū)域(省、市、區(qū))年年審批一次，招標(biāo)主管部門(mén)成為藥品領(lǐng)域的最大審批機(jī)構(gòu)。”

　　在劉國(guó)恩看來(lái)，允許醫(yī)院二次議價(jià)是降低藥品價(jià)格的有效方法。二次議價(jià)主要是指取消差價(jià)率管制，讓醫(yī)院購(gòu)進(jìn)價(jià)格越低、獲利越多，有動(dòng)力降低藥品采購(gòu)價(jià)。

　　藍(lán)皮書(shū)認(rèn)為，二次議價(jià)可解決以下五大難題：藥品價(jià)格普降，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，商業(yè)賄賂不治而愈，無(wú)需增加財(cái)政負(fù)擔(dān)，促進(jìn)藥品集中招標(biāo)制度改革。