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哮喘治療效果不好？家長的激素恐懼癥

2020-02-24 來源：卓正診所Distinct Clinic  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：吸入型糖皮質(zhì)激素治療哮喘時(shí)，強(qiáng)調(diào)長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物至最小有效維持劑量，以進(jìn)一步提高安全性，減少全身不良反應(yīng)。

首先跟大家分享一個(gè)病例：

我有一個(gè)2歲半的小患者，反復(fù)咳喘已經(jīng)1年半了，曾因喘息性肺炎住院治療，也有過濕疹和塵螨過敏。因?yàn)檫@個(gè)孩子哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，我建議咳喘緩解后予布地奈德規(guī)范霧化吸入治療：布地奈德0.5mg,早晚一次。

但是這個(gè)孩子的治療效果不理想，晚上有陣發(fā)性干咳，白天劇烈哭鬧或跑跳后還是有喘息。這一次，孩子出現(xiàn)了發(fā)熱和頻繁咳嗽，來看我門診的時(shí)候呼吸急促、費(fèi)力、有缺氧（未吸氧血氧飽和度低于90%），肺部有大量的哮鳴音。我考慮孩子這時(shí)候有急性呼吸道感染合并哮喘急性發(fā)作（重度），經(jīng)過緊急處理后，孩子掙扎了一晚終于呼吸通暢，可以睡上一覺。我也松了一口氣。

為什么孩子抗哮喘治療效果不好？為了找到蛛絲馬跡，我對著病歷資料反復(fù)思考后，發(fā)現(xiàn)給孩子處方的霧化用藥并不多，復(fù)診時(shí)家長經(jīng)常說家里還有藥，無需開藥，然而我處方的藥物并不能維持這么長時(shí)間的霧化治療。

我仔細(xì)詢問后，孩子?jì)寢寚@口氣說：“張醫(yī)生，我沒有按醫(yī)囑用藥，每次都是霧化3-4天，寶寶不喘息了就停霧化。包括孩子爸爸在內(nèi)的其他家長都反對我給孩子天天霧化，周圍的親戚朋友也說霧化激素的副作用太大，會(huì)影響孩子身高。每次看診，張醫(yī)生說的我都懂，可回到家中，我承受不了這樣的壓力。以前都是霧化后，寶寶的喘息馬上就好轉(zhuǎn)，沒想到這次這么嚴(yán)重。”

我完全理解這位媽媽的心情和壓力，想給哮喘孩子進(jìn)行規(guī)范治療，僅僅靠孩子?jì)寢屢粋€(gè)人的的堅(jiān)持，力量太薄弱了。于是我把孩子爸爸叫進(jìn)診室一起溝通，讓孩子回家繼續(xù)按醫(yī)囑霧化，第二天再復(fù)診評估，順便帶上孩子的爺爺奶奶或外公外婆一起溝通。

這之后，孩子的規(guī)范吸入治療才正式開啟，外出旅游也不會(huì)停止。旅游前，家長會(huì)咨詢我外出需要的備藥、注意事項(xiàng)，以及出現(xiàn)緊急情況的應(yīng)對方法。旅游期間，嚴(yán)格按照囑咐霧化治療；旅游回來后，馬上找我做檢查評估。目前，孩子的霧化吸入量已經(jīng)減量至每日最低劑量：布地奈德0.25mg,每天1次，情況控制非常好。我會(huì)對孩子定期進(jìn)行兒保評估，孩子的生長發(fā)育情況也都是正常的。

這個(gè)孩子抗哮喘治療一直有輕微癥狀，在一次呼吸道感染后突然加重，并沒有達(dá)到預(yù)期治療效果，原來是因?yàn)榧议L有“激素恐懼癥”，沒嚴(yán)格按照醫(yī)囑規(guī)范治療。吸入型糖皮質(zhì)激素真是洪水猛獸嗎？我們今天來詳細(xì)了解一下。

很多家長談激素色變，擔(dān)心孩子用激素后出現(xiàn)滿月臉、水牛背、肥胖、多毛、長不高、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等，這些其實(shí)是長期使用全身（指口服或者注射）糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，吸入型糖皮質(zhì)激素的副作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于全身應(yīng)用。

1.什么是吸入型糖皮質(zhì)激素？

吸入型糖皮質(zhì)激素是治療氣道急慢性炎癥的常用藥物，具有肺部沉積良好、快速起效、相較于全身激素副作用更少等特點(diǎn)，是在兒童哮喘治療最有效、最直接、作用最好、副作用最少的治療方式。

2.吸入型糖皮質(zhì)激素治療有什么不良反應(yīng)

局部沉積的影響

藥物可能局部沉積于口咽部及喉部，引起鵝口瘡、聲嘶、咽喉刺激等副作用；藥物可能局部沉積于面部，在口、鼻孔或眼周圍有紅斑性濕疹樣皮疹，引起接觸性皮炎。

TIPS

①吸入治療后，及時(shí)清潔口腔和面部皮膚可以減少局部不良反應(yīng)。

②霧化吸入過程中，要防止藥物進(jìn)入眼睛。

③使用面罩吸藥時(shí)，在吸藥前不能涂抹油性面膏。

全身不良反應(yīng)

國內(nèi)外研究表明，與安慰劑相比，吸入型糖皮質(zhì)激素長期維持治療所致全身不良反應(yīng)（生長遲緩、腎上腺抑制、白內(nèi)障、骨密度下降和骨折等）的風(fēng)險(xiǎn)未見升高，即使治療7-11年后，哮喘兒童仍可達(dá)到正常的成人身高。

①對身高的影響：吸入型糖皮質(zhì)激素對兒童身高增長的抑制，主要發(fā)生在用藥第1年，但是對身高增長的抑制作用無時(shí)間累積效應(yīng)，并不是使用時(shí)間越長，影響越明顯。

目前關(guān)于兒童期使用吸入型糖皮質(zhì)激素對成年期最終身高的影響，不同研究間結(jié)果不完全一致。但目前，更多的研究顯示，哮喘兒童長期合理使用吸入型糖皮質(zhì)激素，對成年期最終身高無影響。相反，如持續(xù)性哮喘未能得到有效控制和治療，疾病本身會(huì)引起身高增長的抑制并影響最終身高。

②對骨代謝的影響：2017全球哮喘處理和預(yù)防策略（GINA）指出，長期低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素對兒童生長發(fā)育和骨骼代謝無顯著影響。規(guī)范使用吸入型糖皮質(zhì)激素，能有效減少哮喘兒童全身使用激素的次數(shù)和劑量，反而可降低全身用激素導(dǎo)致的骨折危險(xiǎn)。

③對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的功能的影響：吸入型糖皮質(zhì)激素治療對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的影響非常少見且主要為亞臨床性。接受推薦劑量范圍內(nèi)的吸入型糖皮質(zhì)激素的患者，出現(xiàn)癥狀性腎上腺抑制或急性腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)非常低。

④對肺炎的影響：目前的研究顯示，哮喘兒童規(guī)范合理使用吸入型糖皮質(zhì)激素，不會(huì)增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

⑤對氣道上皮的影響：研究顯示，沒有證據(jù)表明吸入型糖皮質(zhì)激素會(huì)誘發(fā)氣道上皮萎縮，即使治療10年后，也沒有觀察到上皮結(jié)構(gòu)性變化。

⑥精神方面的影響：已有一些吸入型糖皮質(zhì)激素使用相關(guān)精神障礙（包括情緒不穩(wěn)定、欣快、抑郁、攻擊性和失眠）的報(bào)道，但非常少見，并且大部分病例都未確定癥狀與藥物的因果關(guān)系。

總結(jié)

①吸入型糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性好。

②吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治療），但即使增加數(shù)倍，相對于全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用量而言，也是小而安全的，在病情緩解后，推薦以中、小劑量維持治療。

③吸入型糖皮質(zhì)激素治療哮喘時(shí)，強(qiáng)調(diào)長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物至最小有效維持劑量，以進(jìn)一步提高安全性，減少全身不良反應(yīng)。

④希望家長不要有激素恐懼癥，哮喘的孩子如果沒有得到規(guī)范治療，可能會(huì)耽誤好轉(zhuǎn)甚至使病情加重，對孩子的影響更大。

附：哮喘預(yù)測指數(shù)（AsthmaPredictionIndex，簡稱API）指在過去一年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素，能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)。API陽性的嬰幼兒，至學(xué)齡期（6-13歲）發(fā)展為哮喘的危險(xiǎn)性增高。而mAPI陰性患兒，95%不發(fā)展為學(xué)齡期哮喘。反復(fù)喘息癥狀且API陽性的嬰幼兒，建議盡早予以抗哮喘藥物進(jìn)行長期規(guī)范治療，以盡可能保護(hù)患兒肺功能正常發(fā)育。

主要危險(xiǎn)因素包括：父母有哮喘病史；經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；外周血嗜酸性細(xì)胞≥4％；與感冒無關(guān)的喘息。 

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