【定義】

支氣管哮喘(bronchialasthma)是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。

【臨床特征】

1．癥狀

(1)喘息、氣促、胸悶或咳嗽。

(2)癥狀呈反復(fù)發(fā)作性，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇；或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)，時(shí)有突發(fā)突止現(xiàn)象；有多種誘發(fā)因素包括室內(nèi)外變應(yīng)原，冷空氣，物理或化學(xué)性刺激，病毒性上、下呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)，藥物或食物添加劑、吸煙或過(guò)度情緒激動(dòng)、胃食管反流。

(3)急性發(fā)作期支氣管舒張劑有明顯療效；非發(fā)作期長(zhǎng)期規(guī)律抗變應(yīng)性炎癥治療可控制癥狀反復(fù)。

(4)常合并其他過(guò)敏性疾病病史，如濕疹、過(guò)敏性鼻炎、食物或藥物過(guò)敏等。一級(jí)或二級(jí)親屬可存在哮喘或其他過(guò)敏性疾病史。

2．體征

(1)急性發(fā)作期呼吸頻率增快，重度發(fā)作表現(xiàn)三凹征、發(fā)紺等缺氧體征。發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

(2)非發(fā)作期無(wú)明顯體征，慢性重度持續(xù)患者可出現(xiàn)桶狀胸。

3．輔助檢查

(1)肺功能檢查：目的是了解是否存在氣流受限，以及氣流受限的程度及其可逆性等。

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：反映可逆性氣流受限程度。受試者基礎(chǔ)FEV1<70%預(yù)計(jì)值，然后吸入200—400ugβ2受體激動(dòng)劑，或用空氣壓縮泵霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，吸入后15分鐘重復(fù)測(cè)定FEV1，計(jì)算FEV1改善率≥12%則認(rèn)為試驗(yàn)陽(yáng)性。

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性有助于哮喘診斷，陰性不足以否認(rèn)哮喘診斷。

支氣管激發(fā)試驗(yàn)：哮喘患者氣道對(duì)某些藥物和刺激物的反應(yīng)程度，可比正常人或患有其他肺與支氣管疾病的人高出數(shù)倍甚至數(shù)十倍，氣道反應(yīng)性的高低與氣道炎癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

(2)特異性過(guò)敏原診斷

1)體內(nèi)試驗(yàn)：常用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，變應(yīng)原包括吸人性變應(yīng)原（如室塵、螨、花粉、霉菌、動(dòng)物皮毛等）和食物性變應(yīng)原。將常見(jiàn)過(guò)敏原浸出液點(diǎn)于前臂皮膚，用點(diǎn)刺針刺破皮膚，并用組胺及抗原溶媒或生理鹽水作陽(yáng)、陰性對(duì)照。點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)前3天停用抗組胺類藥物。

2)體外試驗(yàn)：血清特異性IgE測(cè)定。常采用CAP-system檢測(cè)方法對(duì)變應(yīng)原特異性IgE定量檢測(cè)，結(jié)果判斷見(jiàn)表1-6。

(3)影像學(xué)檢查：無(wú)合并癥的哮喘患兒肺部x線大多無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。但在重癥哮喘和嬰幼兒哮喘急性發(fā)作時(shí)，較多見(jiàn)兩肺透亮度增加或肺氣腫表現(xiàn)。

(4)外周血：嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)通常在6%以上，有特應(yīng)性體質(zhì)的患兒可高達(dá)20%~30%直接計(jì)數(shù)在(0.40—0.60)×l09/L，有時(shí)可高達(dá)(1.0～2.0)×l09/L。

(5)痰細(xì)胞學(xué)檢查：有較多的嗜酸細(xì)胞（通常>2.5%），并可見(jiàn)到嗜酸細(xì)胞脫顆粒的現(xiàn)象。合并感染時(shí)，嗜酸細(xì)胞的比例降低，而中性粒細(xì)胞比例增高。在急性發(fā)作時(shí)多呈白色泡沫樣，有時(shí)可見(jiàn)到半透明且有彈性的膠凍樣顆粒的“哮喘珠”。痰涂片顯微鏡檢查可見(jiàn)庫(kù)什曼螺旋體及夏科-雷登結(jié)晶。

(6)無(wú)創(chuàng)氣道炎癥標(biāo)志物檢查：呼出氣一氧化氮(exhalednitricoxide，eNO)、痰嗜酸細(xì)胞等可作為非侵人性的哮喘氣道炎癥標(biāo)志物，哮喘患者比非哮喘人群eNO水平增高。

【鑒別診斷】

1．呼吸道感染性疾病如毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)，需注意鑒別。此外，還應(yīng)與咽后壁膿腫、白喉、支氣管淋巴結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核鑒別。

2．先天性喉、氣管、支氣管異常先天性喉、氣管缺乏軟骨支架，造成吸氣性喉喘鳴，即先天性喉喘鳴。先天性肺葉氣腫(congenitallobaremphysema)為支氣管缺乏支架所致，主要癥狀為氣短，可有哮鳴和間歇性發(fā)紺。先天性喉蹼、氣管食管瘺使大氣道受壓也可出現(xiàn)哮鳴。

3．先天性心、血管異常嚴(yán)重的左向右分流，引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張或心臟擴(kuò)大，可壓迫大氣道引起哮鳴，易發(fā)生在2~9個(gè)月的嬰幼兒。主動(dòng)脈弓處的環(huán)狀血管畸形或雙主動(dòng)脈弓，可出現(xiàn)吸氣時(shí)胸骨上窩凹陷伴哮鳴和哮吼樣咳嗽，喂奶和俯臥時(shí)明顯。

4．異物吸入多發(fā)生在學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒。常被誤診為肺炎和哮喘。

5．心源性哮喘由左心衰引起，多見(jiàn)于老年人。小兒可見(jiàn)于急、慢性腎炎和二尖瓣狹窄患兒。初次發(fā)作與哮喘急性發(fā)作極相似，需注意鑒別。

6．胃食管反流當(dāng)反流引起反射性氣管痙攣，而致咳嗽和喘息。用食管24小時(shí)pH測(cè)定方法鑒別。

7．肺部變態(tài)反應(yīng)性疾病過(guò)敏性肺炎、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病，肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，過(guò)敏性肉芽腫（Churg-Strauss綜合征）。

8．喉返神經(jīng)麻痹雙側(cè)聲帶外展性麻痹，可出現(xiàn)喘鳴，但同時(shí)伴有聲音嘶啞。

9．縱隔氣道周圍腫物壓迫由于氣道阻塞，可出現(xiàn)呼氣性或雙相哮鳴，見(jiàn)于甲狀腺瘤、畸胎瘤、結(jié)核性淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，診斷也有所不同。

1．支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。

(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

(3)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

(4)除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

(5)臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：

1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸人速效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200～400ug)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯藥物治療4—8周，F(xiàn)EV增加≥12%;

2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：

3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）≥13%。

符合第(1）-(4)條或第(4)、(5)條者，可以診斷為哮喘。

2．咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)如下：

(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主。

(2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效。

(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效。

(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。

(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每天變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)l—2周）≥20%。

(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。

以上(1）-(4)項(xiàng)為診斷基本條件。

【哮喘的分期及病情評(píng)價(jià)】

1．哮喘的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期(acuteexacerbation)、慢性持續(xù)期(chronicpersistent)和臨床緩解期(clinicalremission)。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期是指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作期前水平，并維持3個(gè)月以上。

2．哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。

(1)哮喘控制水平的評(píng)估：包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估。依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過(guò)評(píng)估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況(表1-7、表1-8)。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估包括未來(lái)發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。肺通氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前（首次診斷時(shí)）、治療后3—6個(gè)月（獲得個(gè)人最佳值）以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查。值得注意的是，未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)（包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差）是未來(lái)發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。另外，頻繁使用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，過(guò)度使用SABA（使用定量壓力氣霧劑>200吸／月）。

(2)病情嚴(yán)重程度分級(jí)：哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估：一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。

(3)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。

其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便即刻給予有效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況，進(jìn)行嚴(yán)重度分型，≥6歲見(jiàn)表1-9，<6歲見(jiàn)表1-10。

【治療】

1．治療原則

(1)長(zhǎng)期、持久、個(gè)體化、規(guī)范化。

(2)發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗感染、平喘。

(3)緩解期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗感染、避免觸發(fā)因子、降低氣道高反應(yīng)性、加強(qiáng)自我保健。

(4)適宜的變應(yīng)原特異性免疫治療。

2．哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)（或最少的）日間癥狀、無(wú)活動(dòng)受限、無(wú)夜間癥狀、無(wú)（或最少的）使用緩解藥物、正常的肺功能、無(wú)哮喘急性加重。

3．避免暴露于危險(xiǎn)因素。