兒童支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是兒童時(shí)期最常見的慢性呼吸道炎癥性疾病，只要把握好急慢分治和轉(zhuǎn)診指征，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)是哮喘防治的最佳平臺(tái)。本建議參考近期國(guó)內(nèi)外相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、研究數(shù)據(jù)及管理指南，就兒童哮喘臨床診治策略發(fā)表更加具體的認(rèn)識(shí)和解讀，并對(duì)臨床實(shí)踐提出更具操作性的要求和方案。

兒童哮喘的早期篩查

1.兒童哮喘的診斷

（1）目前診斷哮喘的主要線索是典型的臨床癥狀，包括反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，其中又以反復(fù)多次的喘息作為疾病的主要特征，并不是完全依靠肺功能檢查和過(guò)敏原檢查；

（2）哮喘診斷的關(guān)鍵線索是喘息發(fā)作的頻次和嚴(yán)重程度，以及支氣管擴(kuò)張劑（霧化或口服）或抗哮喘藥物的治療有效性；

（3）過(guò)去1年中喘息≥3次，或在過(guò)去的2~3年中平均每年喘息≥2次，其中至少有1次因?yàn)榇l(fā)作需要急診/吸氧/全身使用糖皮質(zhì)激素/住院，可作為哮喘診斷的重要參考依據(jù)；

（4）哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)有典型的哮鳴音體征，由不同醫(yī)院、不同醫(yī)師記錄到相同的體征時(shí)價(jià)值最大；

（5）超過(guò)4周以上的持續(xù)性咳嗽，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加重，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效，雖不伴有喘息，也需要考慮為哮喘癥狀之一；

（6）患兒存在特應(yīng)性皮炎和/或過(guò)敏性鼻炎，以及一級(jí)親屬存在過(guò)敏性疾病，這些哮喘的高危因素有助于疾病的診斷；

（7）由于哮喘是一個(gè)排他性的診斷，需要與其他喘息性疾病相鑒別，尤其對(duì)于1歲之內(nèi)的嬰兒診斷哮喘時(shí)，需要十分慎重；

（8）當(dāng)通過(guò)現(xiàn)有的信息無(wú)法做出準(zhǔn)確判斷時(shí)，需通過(guò)試驗(yàn)性治療2~3個(gè)月，根據(jù)治療后以及停藥后反應(yīng)，進(jìn)行整體評(píng)價(jià)；如果“治療有效，停藥復(fù)發(fā)”，也支持哮喘的診斷。

2.關(guān)于哮喘的早期診斷策略

（1）6歲及以上兒童哮喘診斷

典型的臨床癥狀是診斷哮喘的首要線索，癥狀包括暴露于各種刺激所誘發(fā)的反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、氣促或胸悶，刺激包括呼吸道感染、刺激物（寒冷、煙草煙霧）、變應(yīng)原（螨蟲、花粉、寵物皮毛）、運(yùn)動(dòng)，尤其在夜間或凌晨出現(xiàn)癥狀，同時(shí)肺部聽診可聞及哮鳴音。

（2）6歲以下兒童哮喘診斷

6歲以下的學(xué)齡前兒童反復(fù)咳喘可能是哮喘急性發(fā)作的表現(xiàn)，也可由反復(fù)呼吸道病毒感染或氣道發(fā)育異常所引起，通常該年齡段兒童難以配合肺功能檢查來(lái)獲取“可變氣流受限”的客觀診斷依據(jù)。臨床上主要依據(jù)喘息癥狀、發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度以及是否存在哮喘發(fā)生的高危因素，來(lái)評(píng)估患兒是否需要啟動(dòng)長(zhǎng)期的抗哮喘藥物規(guī)范治療。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)哮喘控制評(píng)估工具

1.C-ACT

適用于5~11歲哮喘患兒（原適用年齡為4~11歲，鑒于4~5歲兒童認(rèn)識(shí)能力水平，建議調(diào)整到5~11歲哮喘患兒）。

2.TRACK

TRACK是一項(xiàng)適用于5歲以下兒童的哮喘控制水平的量化評(píng)估工具，改良中文版TRACK問(wèn)卷是對(duì)國(guó)際版TRACK進(jìn)行譯制改良而來(lái)，更適于中國(guó)5歲以下兒童應(yīng)用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童哮喘治療策略

1.兒童哮喘治療包括急性發(fā)作期的快速緩解治療和非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期和臨床緩解期）的長(zhǎng)期控制治療。

（1）對(duì)于任何年齡段的兒童哮喘治療，ICS是哮喘治療的基石，所有的優(yōu)選方案應(yīng)以ICS為基礎(chǔ)。

（2）年齡決定了兒童哮喘的吸入治療方式和藥物選擇，可以根據(jù)患兒年齡特點(diǎn)和配合程度，選擇不同劑型的吸入藥物，包括霧化吸入混懸液、吸入用氣霧劑和干粉劑。

（3）目前普遍采取“降階梯”治療模式，對(duì)于絕大部分的以往未經(jīng)規(guī)范治療的輕中度持續(xù)性哮喘患兒?jiǎn)?dòng)治療時(shí)，采取第3級(jí)治療方案〔≥6歲兒童，低劑量ICS/長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（LABA），或低劑量ICS+白三烯受體拮抗劑（LTRA）；<6歲兒童，中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA〕，然后根據(jù)控制情況，逐漸降級(jí)，直至停藥。

（7）啟動(dòng)哮喘控制治療后，每3個(gè)月作為1個(gè)哮喘控制治療的評(píng)估周期，全面評(píng)價(jià)治療的有效性和藥物的不良反應(yīng)，根據(jù)哮喘控制情況做出維持、升級(jí)或降級(jí)的治療計(jì)劃。

（8）對(duì)于控制不佳的哮喘患兒，在升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥方法、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。

（9）關(guān)注兒童哮喘共存疾病的治療，尤其控制不佳的哮喘患兒更強(qiáng)調(diào)鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等共存疾病的治療。

（10）兒童哮喘經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的控制治療，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（下述）可停藥。

（11）對(duì)于達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患兒，并不代表以后哮喘不再?gòu)?fù)發(fā)，仍需要進(jìn)行定期隨訪，根據(jù)后續(xù)變化做出適當(dāng)調(diào)整。

2.急性發(fā)作治療策略

（1）初始治療，出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)吸氧或以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力進(jìn)行霧化吸入治療，多次霧化吸入速效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）聯(lián)合高劑量ICS，第1小時(shí)可每20min吸入1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)病情每1~4h重復(fù)吸入治療，高劑量ICS總療程至少7~10d。

（2）癥狀無(wú)緩解或重度以上發(fā)作，聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物（SAMA）和盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，若療效仍不佳，加用靜脈硫酸鎂或茶堿類藥物。

（3）治療1h后評(píng)估，癥狀緩解、血氧飽和度>94%者可回家處理，改善不明顯者收住入院，進(jìn)行性加重者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。

（4）輕中度哮喘發(fā)作患兒可以在家自我處理，根據(jù)病情輕重聯(lián)合使用SABA和ICS，臨床緩解期應(yīng)適當(dāng)增加ICS劑量，直到癥狀緩解，若治療效果不佳需及時(shí)到醫(yī)院就診。

（5）急性發(fā)作大多由病毒感染誘發(fā)，只有當(dāng)明確細(xì)菌或非典型病原體感染時(shí)，方可使用抗生素。

3.長(zhǎng)期治療策略

長(zhǎng)期治療策略根據(jù)年齡分為≥6歲的5級(jí)治療方案，和<6歲的4級(jí)治療方案。每1~3個(gè)月審核調(diào)整。

（1）初始治療

①對(duì)于診斷明確的患兒，未經(jīng)正規(guī)治療，若癥狀不頻繁或不嚴(yán)重，從第2級(jí)開始治療；多數(shù)時(shí)間有癥狀（相當(dāng)于部分控制者），建議從第3級(jí)開始治療；癥狀嚴(yán)重（相當(dāng)于未控制者）或急性發(fā)作后轉(zhuǎn)入長(zhǎng)期治療，建議從第4級(jí)開始治療。

②對(duì)于高度懷疑哮喘者，需予以試驗(yàn)性治療，參照長(zhǎng)期治療方案。

③任何控制級(jí)別均可以在原有方案上按需使用SABA（如咳嗽喘息出現(xiàn)時(shí)），但應(yīng)密切關(guān)注聯(lián)合使用的不良反應(yīng)。

④初始治療的優(yōu)選方案均為ICS，無(wú)法或不愿使用ICS或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用LTRA，輕度持續(xù)哮喘或咳嗽變異性哮喘也可單獨(dú)使用LTRA，療程至少6~8周。

（2）升級(jí)治療

升級(jí)治療前要明確哮喘診斷，需排除合并癥和影響哮喘控制的因素。

①持久升級(jí)：當(dāng)前治療級(jí)別僅達(dá)到部分控制者升一級(jí)，未控制者升兩級(jí)；升級(jí)后4~6周再次評(píng)估、調(diào)整直至哮喘控制。

②短程加強(qiáng)：此方案針對(duì)急性呼吸道感染咳嗽明顯時(shí)作為預(yù)先干預(yù)，即采用MIST研究中布地奈德1mg/次，2次/d，連用7d的治療方案，可有效預(yù)防可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作。

（3）降級(jí)治療

達(dá)到哮喘良好控制并維持至少3個(gè)月可降級(jí)治療，治療劑量減少25%~50%。

①單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%~50%。

②單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改為1次/d給藥。

③聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS再考慮停用LABA。但目前臨床應(yīng)用的多為ICS和LABA復(fù)合制劑，在ICS減量的同時(shí)，LABA也相應(yīng)減少。

④降級(jí)治療初期，患兒出現(xiàn)輕度喘息發(fā)作，應(yīng)當(dāng)返回降級(jí)治療前的方案。

⑤降級(jí)治療也不一定拘泥于完全控制3個(gè)月后才能降級(jí)，當(dāng)治療級(jí)別較高時(shí)（4級(jí)或5級(jí)），癥狀控制后可以在短期內(nèi)降級(jí)到較低級(jí)別，以減少藥物的不良反應(yīng)。

⑥當(dāng)患兒存在氣流受限、有急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸道感染流行季節(jié)、花粉及柳絮飛揚(yáng)季節(jié)、霧霾季節(jié)，不宜降級(jí)治療。

⑦降級(jí)治療后患兒有呼吸道感染時(shí)可以短期升級(jí)治療7~10d。

（4）停藥

①兒童哮喘經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的控制治療，同時(shí)滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以考慮停藥：

?至少1年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續(xù)穩(wěn)定；

?連續(xù)肺功能檢查正?；蚪咏?；

?5歲以上兒童激發(fā)試驗(yàn)陰性。

②對(duì)于5歲以下哮喘患兒無(wú)法進(jìn)行肺功能檢查，更強(qiáng)調(diào)臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定，當(dāng)降級(jí)至第2級(jí)治療方案，維持6個(gè)月~1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可予以停藥。

③降級(jí)維持或停藥期間，喘息復(fù)發(fā)，若偶爾發(fā)作則對(duì)癥處理后繼續(xù)停藥，非頻發(fā)者恢復(fù)至停藥前方案，頻發(fā)或嚴(yán)重發(fā)作則在前方案上升級(jí)或越級(jí)治療。如學(xué)齡期控制良好的輕度持續(xù)哮喘患兒每年發(fā)作1~2次，建議發(fā)作時(shí)短期使用ICS，療效與長(zhǎng)期治療相當(dāng)。

兒童哮喘維持期治療推薦方案

兒童哮喘維持期治療推薦方案的關(guān)鍵點(diǎn)：

（1）兒童哮喘維持期治療是控制哮喘最主要的階段，合適的藥物、治療方案、療程是治療成功的關(guān)鍵所在。

（2）根據(jù)藥物的可及性和年齡特點(diǎn)，推薦以下治療方案：吸入用布地奈德混懸液適用于所有年齡患兒，更適合3歲以下的嬰幼兒；氟替卡松定量氣霧劑適合于2~4歲兒童，需要儲(chǔ)霧罐輔助吸入；沙美特羅替卡松干粉吸入劑適合于4歲以上兒童；布地奈德福莫特羅干粉吸入劑適合于6歲以上兒童。

（3）由于兒童哮喘治療中的不確定性，在啟動(dòng)初始治療時(shí)，需要同時(shí)備用哮喘的急救藥物SABA，包括硫酸特布他林霧化液或硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑等。

（4）哮喘控制治療時(shí)間通常為1~2年，有效治療的第1年最為關(guān)鍵，建議采取降級(jí)治療模式。

（5）降級(jí)治療模式中，根據(jù)哮喘控制情況，可采取逐漸減少藥物劑量的方案，聯(lián)合使用ICS+LTRA時(shí)，先停LTRA；聯(lián)合使用ICS+LABA時(shí)，由于是復(fù)合制劑，可以同步減少ICS+LABA劑量；單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%~50%；單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用1次/d給藥，推薦每晚1次。

（6）降級(jí)治療模式中，在含有ICS的治療方案中，可采取每3個(gè)月減25%的ICS劑量或每6個(gè)月減50%的ICS劑量2種方案。

（7）在啟動(dòng)初始治療時(shí)，可以進(jìn)行過(guò)敏原、維生素D檢查和肺功能檢查，以后定期進(jìn)行肺功能檢查。

（8）在準(zhǔn)備停藥前，對(duì)于5歲以上哮喘患兒在條件具備的情況下，可進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定。根據(jù)上述原則，對(duì)于絕大部分的以往未經(jīng)規(guī)范治療的輕中度持續(xù)性哮喘患兒?jiǎn)?dòng)治療時(shí)，推薦第3級(jí)治療方案，本課題組制定了兒童哮喘維持期初始治療方案（見表1）和兒童哮喘維持期降級(jí)治療方案（下述），其中降級(jí)治療方案又分為2種不同減量模式，區(qū)別點(diǎn)在于每6個(gè)月降級(jí)（Ⅰ）和每3個(gè)月降級(jí)（Ⅱ）1次，各有優(yōu)劣。

每6個(gè)月降級(jí)（Ⅰ）1次，每次藥物減量50%，降級(jí)方案相對(duì)簡(jiǎn)單容易掌握，但總ICS劑量增加；每3個(gè)月降級(jí)（Ⅱ）1次，每次藥物減量25%，降級(jí)方案相對(duì)復(fù)雜、不宜掌握，容易出現(xiàn)混淆，但吸入總ICS劑量減少，可以根據(jù)臨床實(shí)際情況兼顧家長(zhǎng)心理需求進(jìn)行選擇。必須強(qiáng)調(diào)的是，如果治療期間病情不穩(wěn)定或肺功能檢查始終無(wú)法達(dá)到或接近正常，延遲藥物降級(jí)（減量）治療時(shí)間；部分哮喘患兒初始治療或降級(jí)治療過(guò)程中，病情控制不佳或出現(xiàn)反彈，還需要藥物升級(jí)，一定是根據(jù)實(shí)際控制情況進(jìn)行調(diào)整，并非只是單一機(jī)械式的降級(jí)治療。