2018年5月18日至5月23日在美國(guó)圣地亞哥舉行的第114屆美國(guó)胸科醫(yī)師年會(huì)（ATS）已經(jīng)圓滿結(jié)束，來自102個(gè)國(guó)家的超過16000名醫(yī)師參與了此次會(huì)議，呼吸疾病的相關(guān)診治、病理生理、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、以及行為醫(yī)學(xué)在500個(gè)專題會(huì)場(chǎng)得到了詳細(xì)而深入的討論。支氣管哮喘作為呼吸系統(tǒng)最為常見的疾病，其診治更新仍然是討論熱點(diǎn)。

1.哮喘年度回顧

威斯康辛大學(xué)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的Denlinger教授從哮喘的流行病學(xué)調(diào)查及治療兩方面進(jìn)行了臨床的年度回顧。美國(guó)及WHO的數(shù)據(jù)顯示，哮喘的死亡率在世界大部分地區(qū)下降，而急性加重的頻次無變化。

2017年1月JAMA雜志中“ReevaluationofDiagnosisinAdultsWithPhysician-DiagnosedAsthma”一文提出，哮喘的最初診斷錯(cuò)誤率可能高達(dá)30%以上。Aaron等通過對(duì)在過去5年內(nèi)曾被醫(yī)師診斷為哮喘的701名患者進(jìn)行隨訪及研究，所有患者均進(jìn)行了家庭峰流速監(jiān)測(cè)和癥狀監(jiān)測(cè)，肺功能測(cè)定和連續(xù)氣道激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估，每日均使用哮喘藥物治療的參與者在4次研究訪視中逐漸減量，最終排除當(dāng)前哮喘診斷的參與者在臨床隨訪1年以上，并重復(fù)氣道激發(fā)試驗(yàn)，研究結(jié)果提示，在醫(yī)生已經(jīng)診斷為哮喘的成年人中，通過隨訪觀察無法確立哮喘診斷的比率為33.1％，他們沒有每日使用哮喘藥物或停用藥物。在這些患者中，需要重新評(píng)估哮喘診斷。而肺功能的測(cè)定，藥物日用量，患者報(bào)告的喘息癥狀等基線因素可增加最初診斷的可信度。此研究敦促臨床醫(yī)生在重視哮喘隨訪，有必要時(shí)需重新審視初診的診斷是否正確。

多項(xiàng)研究支持重新評(píng)估哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)：種族（白人），無醫(yī)保，不充分的長(zhǎng)期控制，基線情況差，吸煙，對(duì)貓狗過敏，胃食管反流病，高BMI，鼻竇炎，未控制的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥均與更高的哮喘急性加重率相關(guān)。橫斷面研究提示，炎癥機(jī)制是導(dǎo)致急性加重頻發(fā)的最大風(fēng)險(xiǎn)。Denlinger等的重癥哮喘研究計(jì)劃（SARP3）顯示，714例患者中60%為重度哮喘，兒童占25%,成人和兒童去年急性加重中位數(shù)1次，40%無急性加重，35%有1-2次急性加重，25%有3次或以上急性加重。對(duì)于急性加重的治療選擇，首先需要通過改善控制水平和防止誘發(fā)來實(shí)現(xiàn)，其次輕癥哮喘患者可使用癥狀驅(qū)動(dòng)的ICS加量。

2.重癥哮喘

重癥哮喘一直是危害人類健康并造成重要醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的疾病，也是本次ATS的重要議題之一。來自美國(guó)匹茲堡大學(xué)的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教授SallyEWenzel回顧了重癥哮喘的定義演變、異質(zhì)性、患病率、疾病社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并結(jié)合現(xiàn)有治療手段進(jìn)行了簡(jiǎn)述。

重癥哮喘在上世紀(jì)90年代尚未被?？漆t(yī)師區(qū)別對(duì)待，在2000年左右才有“重癥哮喘”這一定義，目前廣為接受的定義是2014年歐洲呼吸學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合推行的定義：在過去的1年需要指南建議的全球哮喘創(chuàng)議（GINA）4~5級(jí)哮喘藥物治療[大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）或白三烯調(diào)節(jié)劑/茶堿]或全身激素治療≥50%的時(shí)間，以防止變成未控制哮喘，或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘，由Chung等于2014年發(fā)表于歐洲呼吸雜志（EurRespirJ）。

互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（BioAir,SARP,UBioPRED）極大的促進(jìn)了我們對(duì)疾病的理解，但目前重癥哮喘的患病率尚不明確，研究報(bào)道占總哮喘人群的3-10%，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)不同和統(tǒng)計(jì)方法的不同有所差異，也有學(xué)者認(rèn)為患病率隨年齡、地域、和治療的變化而變化。重癥哮喘帶來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比輕度哮喘至少多出5-10倍，其并發(fā)癥的治療費(fèi)用更高，甚至導(dǎo)致緊張的醫(yī)患關(guān)系。

重癥哮喘是一種高異質(zhì)性的疾病，基于不同表型的靶向藥物已經(jīng)得到研發(fā)，并成為哮喘治療的研究熱點(diǎn)。2003年首個(gè)靶向生物制劑奧馬珠單抗得到美國(guó)FDA批準(zhǔn)。2型哮喘中的嗜酸性粒細(xì)胞水平，呼出氣一氧化氮，血清骨膜素以及其他生物標(biāo)記物是否可指導(dǎo)個(gè)體化的哮喘治療尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。并非所有的重癥哮喘都會(huì)對(duì)相同的治療有反應(yīng)，即使是2型哮喘；高Th2型哮喘及相關(guān)生物標(biāo)記物的研究進(jìn)展影響著人們對(duì)于疾病的理解，而低Th2型哮喘則是一個(gè)挑戰(zhàn)，靶向治療對(duì)其效果難以預(yù)計(jì)。

年會(huì)也回顧了新型靶向藥物治療重癥哮喘的示例：TSLP（Thymicstromallymphopoietin，胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素）基因單克隆抗體Tezepelumab可降低重癥哮喘臨床急性加重率，其3期臨床研究則顯示Tezepelumab可減少重癥哮喘患者中口服糖皮質(zhì)激素的使用。而伊馬替尼（KIT抑制劑）在重癥難治性哮喘患者中則能降低氣道高反應(yīng)（以乙酰甲膽堿PC20測(cè)定），減少肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)和血類胰蛋白酶水平，提示重癥哮喘的病理生理是一個(gè)KIT依賴的過程，其中也有肥大細(xì)胞的參與。