咳嗽變異性哮喘（CVA）

CVA是指以慢性咳嗽為惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息氣促等癥狀，但有氣道高反應(yīng)性的一種不典型哮喘。國內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CVA是成人慢性咳嗽的常見病因，國內(nèi)多中心調(diào)查顯示其占慢性咳嗽病因的三分之一。

CVA的主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。部分患者有季節(jié)性。在劇烈咳嗽時可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)。常伴發(fā)過敏性鼻炎。感冒、異味、油煙和冷空氣容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特點(diǎn)不具診斷價值。

支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA最重要的條件，但需結(jié)合治療反應(yīng)，抗哮喘治療有效才能確診，臨床上亦要注意假陰性的可能。絕大部分患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增加，少部分顯著增加，但總體增高比例不如典型哮喘。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率更高（證據(jù)等級C）。FeNO水平與誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞水平具有一定相關(guān)性，F(xiàn)eNO增高提示誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，但檢測正常不能排除誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎有著與CVA類似的臨床表現(xiàn)和激素治療反應(yīng)，臨床上須注意鑒別（證據(jù)等級C）。支氣管結(jié)核有時亦可能會誤診為CVA。

CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS加β2受體激動劑有效，很少需要口服激素治療，治療時間在8周以上（證據(jù)等級D）。部分患者停藥后復(fù)發(fā)，需要長期治療。LTRA治療有效（證據(jù)等級D）。對于氣道炎癥嚴(yán)重的CVA或吸入治療效果不佳時，可以短期使用中小劑量口服激素治療。

胸悶變異性哮喘（CTVA）

近年來我國專家發(fā)現(xiàn)存在以胸悶為惟一癥狀的不典型哮喘，命名為“胸悶變異性哮喘"（CTVA），這類患者以中青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，肺部聽診沒有哮鳴音，具有氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限以及典型哮喘的病理特征，并對ICS或ICS/LABA治療有效。

圍手術(shù)期哮喘管理

圍手術(shù)期是從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，約在術(shù)前5～7d至術(shù)后7～12d。圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo)：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風(fēng)險。

1.術(shù)前準(zhǔn)備：完整的術(shù)前評估與準(zhǔn)備及哮喘的良好控制是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。評估應(yīng)包括癥狀評估及圍手術(shù)期急性發(fā)作風(fēng)險評估。對于擇期手術(shù)，哮喘評估應(yīng)至少在術(shù)前1周進(jìn)行（證據(jù)等級D）。哮喘癥狀未控制及近期發(fā)生過急性發(fā)作的哮喘患者，其圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險增高（證據(jù)等級D）。圍手術(shù)期哮喘患者推薦常規(guī)行肺功能檢查，尤其對于癥狀未控制的哮喘患者2014版GINA指南推薦，所有哮喘患者擇期手術(shù)應(yīng)在達(dá)到良好哮喘控制后進(jìn)行（證據(jù)等級D）；對于急診手術(shù)，則應(yīng)充分權(quán)衡患者可能存在的氣道風(fēng)險與手術(shù)必要性。所有哮喘患者，圍手術(shù)期應(yīng)規(guī)律應(yīng)用維持藥物（證據(jù)等級D）。靜脈激素治療可能更適合于急診手術(shù)患者（證據(jù)等級D）。

2．術(shù)中管理：神經(jīng)肌肉阻滯劑是最常見誘發(fā)過敏反應(yīng)的藥物（證據(jù)等級D），如阿曲庫銨、米庫溴銨等，均可誘導(dǎo)組胺釋放效應(yīng)，而羅庫溴銨適用于哮喘患者快速氣管插管（證據(jù)等級D）。七氟醚作為吸入性麻醉誘導(dǎo)劑，其耐受性良好且具有支氣管舒張作用（證據(jù)等級A）。

3．術(shù)后管理：術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練、控制胃食管反流等可能有助于減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險。（證據(jù)等級A）。無創(chuàng)正壓通氣對于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。

阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘

應(yīng)用某藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘（DIA）。常見的藥物包括非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），其他藥物還有降壓藥、β受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某生物制劑。哮喘患者在服用阿司匹林?jǐn)?shù)分鐘或數(shù)小時后可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是對以阿司匹林為代表的NSAIDs不耐受現(xiàn)象，稱為阿司匹林性哮喘（AIA）。

AIA的典型臨床表現(xiàn)：在服用阿司匹林等NSAIDs藥物10～120min后出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。大多根據(jù)服用阿司匹林等環(huán)氧酶抑制劑后引起哮喘急性發(fā)作的病史而診斷，阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)被用于誘導(dǎo)支氣管痙攣，以診斷AIA，包括口服阿司匹林和吸入賴氨酸-阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)，但因能誘發(fā)嚴(yán)重的支氣管痙攣，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員和具備一定搶救條件下進(jìn)行。

預(yù)防DIA最有效的方法是避免再次應(yīng)用該類藥物，對于那些需大劑量糖皮質(zhì)激素來控制哮喘癥狀，或常規(guī)治療難以改善鼻部炎癥和息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可進(jìn)行脫敏治療（證據(jù)等級B）。控制鼻部疾病、LTRA治療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。

妊娠期和月經(jīng)期哮喘

妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。大約4%～8%孕婦患哮喘，1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發(fā)生在妊娠第24～36周；妊娠哮喘不僅影響孕婦，還影響胎兒；未控制的妊娠哮喘會導(dǎo)致孕婦發(fā)生子癇或妊高癥，還可增加圍產(chǎn)期病死率、早產(chǎn)率和低體重兒的發(fā)生率。

妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過程中停用ICS可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風(fēng)險，有文獻(xiàn)將其歸為B類藥。

妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動或急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來的負(fù)面影響。包括：（1）評估和監(jiān)測哮喘病情：監(jiān)測PEF變異率；（2）控制哮喘加重的因素，避免接觸誘發(fā)因素。（3）妊娠哮喘急性發(fā)作時，咳嗽胸悶氣急、喘息或PEF下降20%，胎動減少以及SaO2<90%時，應(yīng)立即每20min吸入2～4吸沙丁胺醇，觀察1h、無改善需立即就診（4）分娩期和哺乳期如有哮喘急性發(fā)作并哮喘癥狀不穩(wěn)定且胎兒已成熟，可考慮終止妊娠。哮喘的控制是減少母體和胎兒風(fēng)險的保證。

月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關(guān)，目前把月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘統(tǒng)稱為“月經(jīng)性哮喘”，與重癥哮喘或難治性哮喘相關(guān)。

凡在月經(jīng)前后出現(xiàn)規(guī)律性哮喘而且排除其他原因?qū)е碌拇⒓纯稍\斷。

月經(jīng)性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服預(yù)防藥物，如酮替芬（2次/d，每次1mg）或孟魯司特（10mg，1次/d）；月經(jīng)來潮前適時使用黃體酮肌內(nèi)注射，可防止黃體酮水平的突然下降；酌情使用炔羥雄烯唑，對經(jīng)前期緊張者有效。

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征

2014年GINA和GOLD指南同時提出哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）這個概念，ACOS以持續(xù)氣流受限為特征，同時伴有許多與哮喘和慢阻肺相關(guān)的臨床特點(diǎn)。

ACOS較單獨(dú)哮喘和慢阻肺病情更重，預(yù)后更差。目前ACOS診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不確切慢性阻塞性肺病患者如存在可逆的氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1改善率>12%且絕對值升高>200ml）、FeNO增高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高既往有哮喘病史，則需考慮ACOS診斷；哮喘患者經(jīng)過3～6個月規(guī)范治療仍然存在持續(xù)氣流受限，再結(jié)合有害氣體或物質(zhì)暴露史、高分辨率CT（HRCT）判斷肺氣腫存在及彌散功能下降，則有助于ACOS的診斷。

ACOS的治療推薦聯(lián)合應(yīng)用ICS與LABA和（或）LAMA，同時，ACOS治療應(yīng)包括戒煙、肺康復(fù)、疫苗接種和合并癥的治療。